刚刚！厦门市医保局重要发布！
为迎接党的二十大胜利召开
厦门市委宣传部举行
“牢记使命 奋斗为民”
系列主题新闻发布会
介绍党的十八大以来全市各区各部门深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实以人民为中心的发展思想，深化改革、扩大开放、加快发展的工作成效和经验亮点。
花育明说，“病有所医 医有所保”是事关人民群众切身利益的大事。医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排，是重要的民生工程。党的十八大以来，厦门市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和重要指示批示精神，在市委、市政府坚强领导下，坚持改革和管理双轮驱动，做规划、优支付、强监管、降负担、提服务、筑爱心，在医疗服务价格改革、医保支付方式改革以及医保智能监控三项国家级示范点建设上取得了新的突破，相关工作走在全省，乃至全国前列。2020年“三位一体”医保现代化治理模式获评省、市改革创新第一名，努力实现全体市民全方位、全生命周期、高质量的医疗保障。
具体体现在以下五个方面
参保人保障水平稳步提升
参保人数持续增长。10年间，基本医疗保险参保人数从281万增至457万，年均增长5.57%，参保率长期稳定在98%以上，位居全省前列。生育保险参保人数从149.72万增至270.9万，年均增长6.81%，进一步织牢织密覆盖全体市民的医疗保障网。
保障体系日趋健全。率先全面建立了以基本医保为主体、医疗救助为托底、大病保险和商业医疗保险等共同发展的多层次医疗保障体系。目前，职工、居民每年最高保障分别达到60万、50万元。在全省率先落地公益普惠型补充商业医疗保险“惠厦保”，有效补齐了医保目录外的保障短板，打通了医疗保障“最后一公里”。
门诊统筹成效显著。在全国率先建立并长期坚持门诊全病种费用保障制度，无论大病、小病，均可扫码或持卡直接结算。由于门诊保障到位，参保人住院率长期稳定在8%左右，低于全国16.3%的平均水平，有效促进了分级诊疗制度的落实。
参保人的医药负担显著减轻
今年1月，“灵魂砍价”救命药“诺西那生钠”在厦门开打。
药械集采减轻了个人负担。2019年，全国首个落地中选药品采购和使用试点工作，获国家领导人批示推广“厦门经验”。截至6月，已落地13批次，共有337种药品、13类医用耗材纳入集采范围，中选产品价格平均降幅超50%，最高降幅达96%，累计减轻百姓药械支出负担近10亿元，有效缓解了患者“看病贵”的问题。
国谈药品惠及了更多人群。救命的“天价药”经国家谈判降价进入医保目录后，我市积极推动定点医疗机构及时配备。2021年11月，将4家定点药店纳入供应体系，建立起“双通道”管理机制，让群众第一时间买得到、用得上、能报销。截至6月，国谈药品受益患者达10万余名。
基金安全更加牢固
厦门市医疗保障局举行医保基金监管集中宣传月活动。（图源：厦门医疗保障）
行刑衔接强化了震慑效应。与公检法等部门深度合作，在全国率先构建起行刑衔接的“厦门模式”，建立了协同高效的联合执法机制。2017年以来，联合公安等部门破获了15起医保骗保案，进一步守护好人民群众的“救命钱”。
医保经办服务更加暖心便民
2020年，市医保中心台胞服务站在厦门大学附属中山医院挂牌成立。(资料图）
点多面广的服务更加完善高效。市级以及各区共设有7个医保经办服务点，每个区都有，9个医院医保服务站，医保服务事项100%实现“一窗通办”“全城通办”，年均提供线上线下医保服务近55万人次。全国首创新生儿医保参保报销“秒批”和医保“智能适老”服务，打通“一老一小”服务堵点。在厦生活的台胞可按规定参加我市基本医保，享受同等待遇。创新设立7家台胞医保服务站，助力打造台胞台企登陆第一家园的“第一站”。
医保结算更加便利快捷。截至6月，全市有343.38万参保人激活了医保电子凭证，激活率全省第一。全市693家定点医疗机构、1295家定点零售药店100%支持使用医保电子凭证，月平均结算量达47万人次。全市126家定点医疗机构实现跨省门诊直接结算，二级以上机构100%实现跨省住院直接结算，参保人异地就医更加便利。
服务经济社会发展大局有力有效
厦门市中医院（北京中医药大学厦门医院）“互联网+”医保服务定点医院上线。（资料图/本报记者 张江毅 摄）
减负降费优化了营商环境。2016年以来连续实施医保减负降费政策，累计减征用人单位医保费负担约97.3亿元。今年6月，再次出台对中小微企业、个体工商户和22个困难行业的阶段性缓缴政策，为企业纾困减负，推动复工复产。
下一步，市医保局将坚持以人民健康为中心，勇立潮头、勇毅前行，筑牢“病有所医 医有所保”的安全网，奋力谱写厦门医疗保障事业高质量发展、可持续发展的时代篇章，以优异的成绩迎接党的二十大胜利召开。
会上
这些市民关注的问题
有答案了
问
“看病贵”问题是当前社会高度关注，人民群众反映强烈的焦点问题。请问曹小平副局长，我市在降费用、惠民生上采取了哪些措施，取得了哪些成就？
答
十八大以来，我市将解决群众看病贵的难题，作为一项重要的民生工作来抓，因地制宜，开拓创新，以去除药械费用“水分”为突破口，相继推出了一系列政策“组合拳”，确保改革红利更好地惠及患者，为百姓健康保驾护航。
第一时间吹响药械集采“冲锋号”。作为“4+7”药品集采试点城市，2019年，我市精心组织，敢闯先试，率先在全国开出第一张集采药品“处方”，标志着国家集采在厦门第一家落锤落地。为确保集采顺利落地，我市在全国首创推出了7项配套措施，创新打造了“国家组织药品集中采购监管平台”，实时提醒和督导集采药品任务的完成，创新药品货款代付结算模式，降低企业交易成本，破解三角债难题，提高企业参与集采的积极性。试点期内，我市超预期完成集采药品约定采购量的285%，减少全市参保人药品费用1.61亿元，人均相关药品费用下降59%，试点工作得到国家领导人书面批示肯定，要求推广“厦门经验”。
这几年来，我市下大力落地执行国家组织的冠脉支架、人工关节、胰岛素等集采中选结果，积极推进省际联盟及省级集采中选结果进入医院使用。截至今年6月，已落地13批次集采，共有337种药品、13类医用耗材纳入集采范围，中选产品价格平均降幅超50%，最高降幅达96%，累计减轻百姓药械支出负担近10亿元。以冠脉支架为例，平均价格由13000元降到700元，目前全市总计已有5385名患者使用9910个中选产品，单这一项就减少患者负担超1个亿。
第一时间发出国谈药品“动员令”。国谈药是国家针对独家超高价药品，经谈判后显著降低药价纳入医保报销范围的药品。以“灵魂砍价”被全网关注的罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）“天价救命药”——“诺西那生钠注射液”为例，自2022年1月1日落地国谈政策，该药进入医保目录，每针价格从近70万元降至3万多元，目前我市已有27名确诊罕见病患儿顺利得到治疗。这几年，每当国谈药落地，我们总是第一时间协同卫健、药监、药企等，迅速落实政策，保质保量、保供保用。到今年6月底，我市医疗机构已采购209种国家谈判药品，采购量同比增长68.49%，惠及患者超过10万名，有效减轻患者医药费用负担。此外，针对个别国谈药一药难求的囧境，我市多方协同，多措并举，择优开通了患者直接在药店购药的“双通道”管理模式，确保了国谈药不折不扣落地实施。
可以说，我市通过发扬敢于第一个吃螃蟹的开创精神，兜牢织密医疗保障网，使“看病贵”问题在厦门得到有效缓解。
近年来，医保部门在加强基金监管上持续发力，但我们同时也看到，全国范围内欺诈骗保现象时有发生，造成医保基金大量流失，如武汉同济医院骨科骗保案，再次敲响了医保基金安全警钟。请问曹小平副局长，目前我市医保基金监管总体情况如何？采取了哪些措施加强基金监管，守好百姓“救命钱”？
医保基金是广大老百姓的“看病钱”“救命钱”，市医保局自组建以来，坚决贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，创新完善基金监管手段，加强定点医药机构事前、事中、事后全流程监管，切实守护好医保基金安全。近年来，我市医保基金监管工作位居全省前列，基金运行稳健安全。
（一）正本清源，树牢“事前关”。一是率先开展医保定点规划。针对医保定点机构数量增长过快、供需结构失衡等问题，在全国率先开展定点医药机构发展规划，引导机构有序发展、合理布局，不断提升服务水平，遏制机构恶性竞争和违法违规的乱象。截至今年6月底，医保定点机构总量与2017年基本持平，较好实现了“控制增量、优化存量、提高质量”的目标。相关做法被吸纳到国家新出台的“两定办法”中，在全国推广。二是强化基金监管制度建设。以制度建设为主线，深入推进各项制度改革任务的完成，不断完善医保基金监管机制，夯实管理基础，创新推出了建队伍、立规矩、管长远等多项改革措施，并下大力推动制度优势转化为治理效能。
由市医保部门牵头，在全市开展了“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加强基金监管”——“送法进社区”大型系列宣讲活动。（资料图）
（二）全程监管，扎牢“事中关”。注重标本兼治、综合施策，全力守护全市医保基金安全。一是线上强化科技赋能。在全国率先构建起集智能身份认证和视频监控为一体的大数据监管平台，对接市政法委平安厦门建设，打造医保“雪亮工程”，有效破解了冒卡、空刷、倒卖等监管难题。2021年，厦门在国家医保智能监控示范点终期考评中位居全国第二名。二是线下强化监管效能。运用线上大数据分析，紧盯大检查、大处方等异常数据，采取“一提醒、二约谈、三稽核”管理机制，对欺诈骗保行为抓早抓小、零容忍、严打击。2021年，对全市近2000家定点医药机构检查全覆盖，其中限期整改548家，约谈207家，暂停医保服务32家，解除医保服务协议9家。建成全国首家医保反欺诈宣教展厅，被评为“全省普法工作先进单位”。
（三）协同治理，把牢“事后关”。一是加强与公安机关、检察院、法院协调配合，强化行刑衔接，2017年以来配合公安机关破获医保违法案件15起，移交司法机关649人，行刑衔接工作被福建省公安厅誉为“警政合作”的典范；二是贯彻纪委“1+X”监督机制，深化行纪衔接，向纪检监察部门移交问题线索5条；三是强化与市场监管、卫健等部门的数据共享，联合执法，效益倍增；四是建立与发改委、审计局、财政局、卫健委、人社局等多部门联合考核机制，实现共建共治。医保网格化社区治理智能监控平台被评为厦门社会治理智能化创新应用项目。
今年5月，厦门市政府提出将完善医保经办管理服务体系，构建“15分钟医保服务圈” ，作为保障和改善民生的重要抓手，请问曹小平副局长，我市在优化医保便民服务方面的主要做法有哪些？
答
民生无小事，枝叶总关情。市医保局积极推动服务创新，聚焦群众反映的痛点、难点、堵点，靶向发力，不断增强群众获得感。
一是打造“指尖上的医保”，让群众少跑腿。创新推出新生儿医保参保报销“秒批”、“智能适老”、医保协议“云签约”等近20项“互联网+”医保服务。比如：2020年全国首创新生儿 “秒批”服务，打通医保、医院、税务、公安等部门的信息通道，办理时限从60天压缩至5分钟，目前全市开设产科业务的22家定点医疗机构实现100%全覆盖，为此入选全国医保经办精细化服务典型案例。
二是打造“家门口的医保”，让群众就近办。在市、区7个行政服务中心医保经办点的基础上，将服务触角延伸至医院，在第一医院等9家就诊量大的三级医院增设医保服务站（台胞服务站），方便群众在院内办理医保业务。依托全市300多台e政务自助机，实现“自助办”，进一步缩短办事距离。为打通群众办事“最后一公里”，今年联合湖里区推动医保业务下沉，在5个街道便民服务中心实现15项医保业务“家门口”轻松办，稳步推进“15分钟医保服务圈”建设。
市民在使用电子医保凭证购药。
三是打造“随身带的医保”，让群众支付快。在传统刷卡就医购药的基础上，持续拓展医保电子凭证应用，参保人在全市所有定点医药机构及全省联网定点医药机构均可扫码就医、购药。本市参保人跨省异地就医备案后即可扫码或刷卡结算。今年上半年，近3.4万人次本市参保人跨省异地直接结算。同时为方便异地参保人来厦就医、购药直接结算，我市专门开通了75家住院及门诊慢特病跨省结算机构、126家门诊跨省结算机构。今年上半年，超5.1万人次异地参保人在我市扫码或刷卡就医、购药。参保人异地就医真正实现医保无忧。
基本医保的定位是保基本，目前社会上还存在基本医保目录外保障不足的短板。请问花育明局长，我市主要采取了哪些措施补齐这个短板，进一步降低群众“因病致贫、因病返贫”的风险？
答
党的十八大以来，我市通过构建基本医保、大病保险和医疗救助三层有效衔接、梯次减负的保障防线，有效缓解了群众看病贵的问题。但一些费用高昂的医保目录外用药及重特大、罕见病自负医药费用保障，仍存在短板，比如我们海沧区有个小女孩，被查出患了一种全国乃至全世界都非常罕见的疾病——戈谢病，每年需要花费近百万的治疗费用。为此，我们想方设法着力解决目录外的保障空白，兜住兜准兜好民生保障底线。
戈谢病患儿小萱宝成为惠厦保首个投保人，图为其母周女士为小萱宝投保。（ 图源：厦门医疗保障）
一是错位发展，补齐了短板。近年来，医保部门以问题为导向，积极围绕“爱心厦门”建设，牵头创新打造了“1+N”爱心医保救助模式，集约社会慈善力量，对我市庞贝症、戈谢病、尤文肉瘤等罕见病患者开展精准救助。为使这种救助保障常态化、可持续，今年5月17日，医保部门又牵头推动公益普惠型补充商业医疗保险“惠厦保”落地。通过政府保基本，集约商保和慈善等社会力量，建立起保大病、保重病、保目录外个人负担医疗费用的长效机制，消除群众“因病致贫、因病返贫”的风险，进一步织密织牢我市多层次医疗保障体系，为群众就医筑起一道安全“保障网”。
二是政策支持，兜牢了底线。我们联合厦门银保监、财政等八部门，出台了《关于推进厦门城市定制型商业医疗保险工作若干事项的通知》，明确了“一个保险产品、多家机构承保、逐年调整优化”的运营模式，避免市场无序恶性竞争，为“惠厦保”长期可持续发展夯实了制度基础。同时，政府大力支持，采取“免申即享”“全额资助”的方式向全市4万多名特定困难群体捐赠“惠厦保”爱心保单，巩固拓展了脱贫攻坚成果，助力实现共同富裕的道路上“一个都不掉队”。
三是公平普惠，夯实了保障。积极推动“惠厦保”紧密衔接基本医保，突破了普通商业保险对年龄、职业、户籍以及既往病史等条件限制，突出了公平普惠。为方便群众购买，省里大力支持，打通医保账户支付，有效发挥了家庭统筹共济功能。从保障内容来看，“惠厦保”在全国率先将门诊费用纳入赔付范围，保障涵盖了医保内外4重保障，最高达350万元，极大减轻群众大病高额医疗费用负担，全方位兜稳民生医疗保障底线。
下一步，市医保局将在完善多层次医疗保障体系上持续发力，高水平高质量助推“健康厦门”建设，倾情倾智倾力为全民健康保驾护航。
厦门日报社新媒体中心出品
记者：刘蓉 摄影：黄少毅 封面图：黄嵘
编辑：卢婷雯 值班主任：蔡萍萍
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