莫让“工伤”变“自伤”！骗取医保基金不可取！

某企业员工杨某在工作期间受伤后

就医时声称在家中摔伤

不存在第三方责任

并签署承诺责任书

出院时经医保基金报销医疗费用1.4万元

出院后，杨某以该企业未为其购买工伤保险为由

索赔住院期间医疗费用、误工费、

生活护理费及营养费等费用

该企业拒绝赔偿，杨某遂向法院起诉

经法院审理

判决企业支付杨某工伤保险待遇

但杨某在该案中

涉嫌骗取医保基金行为的线索

被依法移送给医保部门

医保部门从法院、人社部门、医疗机构

调取了

判决书、工伤认定书、住院单据等相关材料

并对杨某及企业负责人开展询问

经查实，杨某伪造其在家中摔伤虚假证明材料

骗取医保基金

责令其退回违规报销的医保基金1.4万元

并移交公安部门进一步处理

“小谎言”酿成“大损失”

隐瞒受伤原因竟变成了骗保？

本周，政通雄安『以案释法』

为您详细解答

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 案例解析 

参保人员在发生工伤事故后，部分伤者法制意识不强，往往存在以下两种隐瞒受伤原因的情形：

• 一是伤者既想让责任人赔偿其损失，又想要医保基金报销；

• 二是用人单位为节省成本未按规定给员工缴纳工伤保险费，发生工伤事故后，为减少赔偿，诱导伤者隐瞒真实受伤原因并提供虚假受伤证明材料，将应由工伤保险或用人单位支付的医疗费用使用医保基金报销，企业只承担医保报销后的费用。

本案中，杨某将本应由企业支付的工伤保险待遇转嫁至医保基金承担的行为，属于欺诈骗保行为！

根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇；第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付的，或应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。若情节严重还将依照《刑法》第二百六十六条以诈骗罪论处。

来源：政通雄安综合国家医保局（转载请注明来源）