我逃过一劫，下次还会那么幸运吗？
临床医学是一门科学，但有它的特殊性，临床医学能用科学方法来探索，但因为每一个人或每一病例的唯一性和不可重复性，决定了任何临床医疗标准、概括或总结是不可能完全包涵所有病例的实际情况，类似于气象学，是一种“非正确的科学”。
临床医学“非正确的科学”的特性，决定了偏差难以避免。但面对每一个生命，不容许诊断和处理上出现任何偏差，这就是医学科学特征之一。
下面用我院住院总医师培训会上一例病例来举例讨论。
接诊医师主持了讨论会，介绍了病例并提出问题。
接诊医师
这是我自己遇到的一个病例，让我逃过一劫，虽然已经过了二年多了，至今仍心有余悸，我觉得值得拿出来与大家分享，希望大家提出建议，如何防止类似事件的发生。
那天我值班，6月2日凌晨1点31分来了一位体形稍胖（BMI：25.58）的男性患者，年龄不大，才43岁。
患者是晚上九点多（四小时以前）出现胸痛，局限于胸骨后，自诉呈长条状疼痛，到了半夜，特别难受，就到当地医院，做了胸部CT与心电图，没有发现异常，就来我院就医。
到医院后，患者诉说，胸痛持续性刀割样，无肩背部放射痛，伴胸闷，伴出汗，无发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无气促，无晕厥。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病，否认过敏及其他病史。
体格检查：体温：36.7℃，脉搏：75次/分，血压：126/74mmHg，神志清，口唇无紫绀，心率75次/分，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清，没有听到啰音，腹部平软，无压痛。
给患者做了血常规白细胞稍高一点外，肝肾功能、D-二聚体、心电图、血淀粉酶等检查，均没有发现异常，上腹部B超发现胆囊壁毛粗。
这类病例，在急诊室是经常会遇到，我想拿来讨论，接下去大家都发个言，如果是你当班，面对这样的病情，分析一下什么原因引起的胸痛，你会如何处理，也可讨论一下我当时的处理有没有问题。”
以下我当时处理记录。
医师A：
这是一个急诊常要遇到的问题。我先发个言。患者男性，43岁，胸痛四小时余来院。患者发病是在前半夜，到了半夜症状加重，疼痛部位在胸骨后，沿着胸骨后向下传导，患者到当地医院检查，心电图、胸部CT及肌钙蛋白都正常，因为疼痛症状没有好转，转来我院急诊，复查心电图及肌钙蛋白还是正常的，所以这个患者急性心肌梗塞暂不考虑，患者没有发热等其它表现，信息量比较少，我只能根据疼痛的部位考虑，我想有没有可能是食道疾病引起的，或反流性食道炎所致，但后者应在平卧后发作或加重，这一点不支持。同意主持人的处理，用点护胃制酸药，对这类疾病是合理的。
医师B：
同意上述分析，作为胸痛起病的患者，从诊断思路来说，首先要考虑或最坏的可能——急性心肌梗塞。现在建立了胸痛中心，流程也规范了，从这个患者来说，前后四小时做过二次心电图及肌钙蛋白检查，结果都是正常的，加上患者只有四十多岁，所以再考虑急性心肌梗塞有点勉强。该患者因为其它信息量很少，从分析讨论角度或从患者的疼痛发生的部位来说，加上胸部CT没有发现问题，那除了食道问题外，相应部位肋软骨炎（常以胸痛为第一表现，部位以胸骨两旁为主）是不是也要除外一下，不知当时有没仔细做了体检，仔细体检是可以发现肋骨与肋软骨之间有明显的局部压痛，那肋软骨炎诊断可以明确。
医师C：
我也同意以上二位医师的分析总结和概括。分析还得从疼痛的部位，性质和时间等因素考虑，患者胸痛CT、心电图及肌钙蛋白都是正常的，我想有一个疾病食道破裂，特别小的破裂，早期CT也不一定能发现。我市已经有多例食道破裂的病例，早期没有诊断出来，教训是深刻的。虽然发病率很低，结合患者的目前情况，还是要考虑的。
医师D：
同意以上三位的分析，根据疼痛部位，要考虑以上三位医师所提的这些疾病，但总感到诊断理由欠足。我从急诊角度来考虑，从防范意外的思维方法要考虑，胸痛起病的，特别突然起病的，首先要除外急性心肌梗塞，但患者前后间隔四个多小时，二次肌钙蛋白都是阴性，结合心电图检查二次没有相应异常发现，所以还要考虑是急性心肌梗塞引起的胸痛，是太勉强了。肌钙蛋白是诊断急诊心肌梗塞的重要指标，正常情况下，发生急性心肌梗塞后三到四小时应该是阳性。但是我的直觉，还是不能100%除外急性心肌梗塞。
医师E：
大家分析得很好，我也学到了不少，我只是提出有没有带状泡疹可能，以往不少病例，查了了半天，结果过二天出现了特征性的泡疹，诊断得以明确。
医师F：
这个患者真的信息量太少，但主持人说，让他逃过一劫，我想这例疾病应该是很凶险的，根据这点，我想夹层动脉瘤不能除外，但患者的血D-二聚体是正常的，有点难解释，除非实验室结果出问题，当然我是马后炮，猜的。还有一点夹层动脉瘤出现的疼痛，应以背部为主。
……
大家讨论很热烈，也提到有膈疝、胰腺炎，胆囊炎等，这些疾病可以出现类似的胸痛。
针对当时的处理，大家也没有提出更多的异议。
当患者打完针后，患者自觉好得多了，不肯继续观察，就回家了，嘱咐患者有情况一定要及时就诊。
虽然患者离开急诊时情况还好，但总是有点不放心。
作为一位医师，面对诊断不清，有可能存在风险的患者，心里往往有一种不安感，有一种牵挂。这种不安感，有时表现得很强烈，让人吃不好，甚至做梦时都会浮现，有的反应没那么明显，只是会留在心灵深处某个角落里，在那里潜伏着，隐隐约约感到还应该做点什么，还缺少点什么。我常说，作为一位医师要做到百事无避，面对生命，要脱离这种现实的存在，不去想它，那是很难的。因为医师也是人，然而这又是医师这个职业必须要承担的。
接下去的二天，在不安中渡过，不时想起这个病例。
没有想到二天后，在医院里远远见到了患者，突然有一种如获至宝的感觉，快步走上去，叫住了他，问他这二天有什么不舒服，患者就说有点乏力，没有其它不适，我希望他能再做一个心电图，化验一下血，特别是肌钙蛋白，患者开始不愿意，看我那么认识，才勉强同意做一个心电图，但肌钙蛋白还是不愿意做，因为前面已经做过二次，我说要做一些其它血化验，在没有经患者的同意情况下，偷偷加做了肌钙蛋白。
但检查的结果让我吓出一身冷汗，患者肌钙蛋白测定结果高了63倍，心电图是典型的下壁急性心肺梗塞。
这时我不敢多想，只有尽快做冠状动脉介入手术，避免出现不可挽回的损失。
半小时后实施急诊冠状动脉治疗，终于解除了危险。
没有想到，当时已经考虑到急性心肌梗塞可能，该做的检查也做了二次，还是漏了。这种疾病如果没有及时诊断，如果发生意外，后果是极其严重的，想想好可怕。
我虽然逃过了一劫，但我下次还会那么幸运吗？如何去防止这种事件的发生，是我们每一个医师需要认真思考的。
【临床医学诠释】
这个案例透露的信息，值得引起高度重视。
一、作为一位突然出现胸痛的患者，首先要排除急性心肌梗塞，一定是正确的。正常情况下，急性心肌梗塞三到四小时后一定会出现血中肌钙蛋白升高，因为心肌梗塞即有心肌细胞的坏死，后者造成血中肌钙蛋白的升高。本例患者前后近五小时二次肌钙蛋白正常，二次心电图正常，这就给临床医师造成认识上的偏差——可排除急性心肌梗塞，因而可排除危险。但实际情况不一定如此，极有可能是：当时有冠状动脉痉挛或有粥样板块破裂，引起心肌缺血，所以出现了胸痛，但没有完全阻塞冠状动脉，所以没有导致心肌细胞坏死。这种情况下，病情后续发展有二种可能：一、病情稳定，向好的方向发展，最后没有出现心肌梗塞；二、往坏的方向发展，最后冠状动脉完全阻塞，引起心肌细胞坏死，后果是严重的。问题是，后续发展什么时候会发生，怎么去监测，怎么去预判，至今没有成熟的技术能做出明确的预测，给临床医师带来极大的挑战。
设想一下，如果本例的患者回家后二小时或更短时间内病情迅速恶化，极有可能在家中出现意外（类似案例在本市就发生过数例），当然，医师和患者家人谁也不愿意得到这样一个结果。如果发生了，家人提出疑问是可以理解的，接诊的临床医师会面临巨大的压力，现行法律和规范有可能让医师付出不小的代价。
怎么去防止这种情况发生，接诊医师应该如何处理，就成为问题的核心。或许最好的办法是让患者留院观察，要观察多久，则成为问题的关键。设想一下，如果再观察四小时，不管患者愿意不愿意，再复查心电图和肌钙蛋白，如果还是正常，让患者回家吗？如果起病后十小时病情加重出现意外，医师有没有责任？观察一天，如果还是正常，回家后还是出现意外，那怎么办？以此类推……。因为患者的唯一性，不同个体是不一样的，就成为一个难解的难题，指南和法律没有相应的规定，同样要做这样的规定是非常难的。但规范和指南制订者必须做出规定（本人建议观察8小时），才能有法可依。
本文讨论的病例，患者二天后来医院，幸亏被接诊医师遇见了，在没有经过患者的同意，做了血肌钙蛋白测定，得到了及时处理。所以接诊医师会由衷发出这样的感叹：“我逃过一劫，下次还会那么幸运吗？”
二、“我逃过一劫，下次还会那么幸运吗？”的感叹告诉我们临床医学偏差是难以避免的。认识偏差对临床医学的意义在于，因为每位患者的特殊性，医师的观察力，思考力和判断力，在某种程度上决定了患者的命运走向。只有理解了偏差的存在，才会在众声喧哗中，注意到沉默的螺旋无声的表达，才会在群情骚动中去寻找隐藏的真相和理性的答案。作为医者，必须不断纠错，谨慎前行。
（宁波一院住院总医师培训讨论会）
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作者：宁波市第一医院 宗建平
排版/编辑：裘佳
审核：贾薇薇
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