共识|超火的生酮饮食在脑胶质瘤中如何应用？“营养师指导”+“个性化生酮饮食方案”才可靠

本共识主要针对以下六个问题进行，先简要与大家探讨。

生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质及其他营养素的配方饮食，脂肪占能量来源的60%～90％。生酮饮食疗法已有近百年的临床应用历史，最初于1921年由Wilder等用于治疗儿童难治性癫痫，将生酮饮食疗法应用于肿瘤治疗，则始于1956年Warburg对肿瘤代谢问题所提出的观点：正常细胞可以利用葡萄糖和酮体为自身生长提供能量，而肿瘤细胞只能利用大量葡萄糖通过糖酵解为自身快速生长提供能量，这是肿瘤细胞区别于正常细胞的最显著代谢特征，减少碳水化合物可以切断肿瘤细胞的能量供应，从而抑制肿瘤细胞生长，这种现象被称为Warburg效应。近年来，随着研究的不断深入，Warburg的理论不断得到了证实。

（1）经典生酮饮食即长链三酰甘油饮食（LCTD），以长链三酰甘油（LCT)为主，脂肪与蛋白质+碳水化合物质量比为（3～4）:1，约90%能量来源于脂肪；

（2）中链三酰甘油饮食（MCTD），以中链三酰甘油（MCT)为主，约50%～60%能量来源于MCT（约60％辛酸和约40％癸酸）；

（3）改良的Atkins饮食（MAD），脂肪与蛋白质+碳水化合物质量比为1:1或2:l，要求启动时每日进食碳水化合物10 g，1～3月后增加至20～30 g。由于其不要求住院和禁食，也没有能量、蛋白质和液体的限制，患者甚至可以外出就餐，因此被认为是更易耐受和操作的饮食疗法。

（4）低血糖指数饮食，选择血糖生成指数低于50的食物，其中碳水化合物供能比例约为10%；

（5）限制能量饮食(CR)的生酮饮食疗法，将能量摄入限制在正常饮食摄入量以下，但需保障机体基本的能量供给。

生酮饮食总体上是安全的，不良反应主要分两类短期和长期不良反应：

短期不良反应大多数为暂时性、轻度不良反应，不会明显影响患者治疗。常见的短期不良反应及处理方法如下：（1）食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道反应，可做适当的饮食调整。（2）低血糖、乏力、嗜睡，可给予患者口服适量碳水化合物（50％葡萄糖10～20 ml或30～40 ml含糖饮料）。（3）腹泻，可在医师指导下给予蒙脱石、山莨菪碱缓解症状，并适当饮食调整。

长期不良反应的发生率较低，可出现便秘、肾结石、维生素和矿物质缺乏、高脂血症等。常见不良反应及应对策略：（1）便秘，可增加饮水量及膳食纤维含量，并在医师指导下给予药物缓解症状。（2）高脂血症、酸中毒、氮质血症等，可适当调整生酮饮食脂肪比例。（3）生酮饮食也会对泌尿系统产生影响，如肾结石，可预防性应用枸橼酸钾。（4）维生素和微量元素缺乏，生酮饮食的同时补充维生素、微量元素。

适应证：包括年龄≤70岁、预期寿命> 3个月、血糖、血脂正常的组织病理证实为间变性胶质瘤（WHO III级）或多形性胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级）患者。

禁忌证：包括脂肪酸β-氧化缺陷、卟啉病、丙酮酸羧化酶缺乏症、长链3-羟基酰基辅酶A缺乏症、中链3-羟基酰基辅酶A缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症、肉碱缺乏症（原发性）、肉碱棕榈酰转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症、肉碱转位酶缺乏症者；重要生命器官(心、肝、肺、肾等)功能严重障碍患者、胰腺炎病史、活动性胆囊疾病、中重度肝功能损害、频发痛风、脂肪消化障碍、肾衰病史、怀孕和哺乳、正在感染或者体质非常差、不能配合的患者。

责任医师及营养师应对患者进行系统的健康教育、咨询和评估，向患者及家属交代生酮饮食的概念、注意事项、疗效、不良反应及应对策略、药物调整等，使患者及其家属充分了解生酮饮食相关知识、可能的风险或不良反应及获益。启动生酮饮食前需要进行相应的检查进行评估。

根据患者情况实施个体化生酮饮食指导。生酮饮食启动阶段一般需1~2周，启动比例通常从2:1逐渐增加到4:1。2:1的饮食方案便于患者接受，可以提高其依从性。而4:1可以提高机体的酮体水平，更有利于血酮达标。经典的生酮饮食必须由经验丰富的医师和营养师进行监督。生酮饮食启动后需监测血糖、血酮、空腹体重。患者和（或）家属应正确实施生酮饮食并记录。医师及营养师应指导患者及家属耐心配合，提高烹饪技能，改善方法，必要时及时调整饮食方案，确保生酮达标。

首都医科大学附属北京天坛医院营养科 

李振水教授

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