张新超：急诊医学又一需重点关注的领域：老年急危重症

老年患者非特异性主诉多（非特异性主诉定义为“不属于特定主诉或特定体征的所有主诉、或不能确定初步诊断的所有主诉”），老年患者记忆力不断减退甚至失智, 许多无法准确叙述病史、或不能描述症状的性质和程度,并且诸多患者的症状表现缺乏“典型”性，急诊一般性的“症状（主诉）导向的临床思维”在老年急重症患者的应用受到一定局限。

老年急危重症患者往往合并基础疾病较多, 以高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和脑血管疾病多见, 多种基础疾病的相互影响以及慢性疾病的急性（失代偿）加重，使得急重症发生的复杂性远远超出“1+1=2”，因此，对于老年急重症的病情多应遵循“疑病从重或假定高危”原则，进入抢救室、急诊监护室或留院观察的指征可适当放宽，“宽进严出”。

有研究表明，享有医疗保险的患者中，20%患有5种或以上慢性疾病，50%使用5种或以上药物。药物间相互作用导致不良事件（ADE）风险大大增加，老年患者ADE的发生率远高于年轻人，ADE常常是老年患者急诊的主要原因，遗憾的是其中也只有不到一半的ADE能够得到急诊医生的诊断。

认知功能障碍与躯体功能下降，同样影响着老年患者的就诊。研究显示，2/3的急诊老年患者平时就存在至少一项日常生活能力受损，74%的老年患者因为疾病引起躯体功能下降才来到急诊就诊，值得注意的是，在急诊的临床评估中，老年患者躯体功能的评估经常被忽略，而日常生活能力常常被高估或低估。老年人免疫功能低下，病变易扩散，且多合并营养不良，病变迁延，这些特点都为其诊疗带来困难。

老年急诊不是仅仅针对单一的病症，而是解决老年急诊患者的身体、功能、社会、心理综合性的问题。老年急诊的主要目标是控制症状，维护器官、系统与机体功能，提高生活质量。

平衡原则，注重整体性思维。

人体是完整而平衡的，当某一器官功能失衡，其它器官会主动或被动代偿，以达到一个新的平衡，虽然新的平衡可能不如原有的状态，但它能维持老年患者的病情稳定及生命延续。

中庸原则，忌矫枉过正

老年急危重症患者经常存在治疗上的矛盾，如急性上消化道出血合并AMI，止血与抗栓治疗如何把握往往决定了患者的病情发展方向，平衡好止血与抗栓的中庸之道方是良策；又如合并AMI的高血压急症同时伴有肾动脉狭窄，其降压治疗既要减轻心脏后负荷，又要兼顾肾脏的基本血流灌注，血压降幅不宜过大。

适度原则，点面结合，功能恢复为主，治愈为辅

许多老年急危重症难以耐受从根本上解决问题的治疗方案，此时当以维护或恢复功能为主、力求改善生活状态为治疗目标，其中对部分患者宜采取“姑息性”的舒缓医疗。

   目前 EICU（ICU）住院患者中≥ 80 岁者占20% 以上，对于高龄老年患者收住 ICU 是否有益是有争议的，临床实践中的一些问题值得重新思考。

其一，老年患者入住 ICU 的死亡风险非常高，≥ 80岁老年患者的死亡率是 15%~25%。

其二，大约有20% 的老年患者从 ICU 转出后很快在医院内死亡，其结局削弱了重症监护可能带来的益处。

其三，健康相关生命质量和长期功能状态是评估老年患者是否从重症监护中获益的重要指标。最近的数据表明入住 ICU 后其长期健康相关生命质量评分并无改善或更低，其功能状态恢复的评估似乎更差。

近年来，有研究人员总结出了能为老年急诊患者提供相对良好医疗照护服务的模式及其特征，值得学习、思考与实践：1. 基于循证医学的服务模式；2. 以护士为协调者或主导者的临床照顾过程；3. 高危老人筛查；4. 针对性的老年评估；5. 早期制订照护计划；6. 多学科照护模式；7. 离开急诊后的随访；8. 建立评估和监测的流程。

更多内容请点击：