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急诊救治心律失常的快速秘诀

HAOYISHENG 2021-06-05


来源:“HAOYISHENG”微信号

急诊快速性心律失常可以根据QRS波群的宽度分成两类,即窄QRS波群(QRS波群时限≤120ms)心动过速和宽QRS波群(QRS波群时限>120ms)心动过速。如果心动过速呈窄QRS波群心动过速,多为室上性心动过速,通常是良性的。如果心动过速呈宽QRS波群心动过速,多为室性心动过速、室上性心动多速伴房室传导阻滞或伴预激综合征。

阵发性室上性心动过速

心电图诊断要点阵发性房性心动过速:①多见老年人;②常伴器质性心脏病,如肺心病、冠心病;③异位起源点位于心房,可分为自律性房速和折返性房速,或单形性房速和多形性房速;④频率150~250次/分;⑤刺激迷走神经不能终止;⑥出现血液动力学障碍提示病情危重,如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥;发作时室率>200次/分;老年或心脑血管器质性疾病患者。

阵发性房室折返性心动过速:①多见于无器质性心脏病的中青年;②心电图特点为突发突止,QRS波群形态正常(隐匿型预激)或宽大畸形(显性预激或合并有束支阻滞),心率多在150~250次/分;③刺激迷走神经常可终止;④血液动力学障碍、发作时室率>200次/分均提示病情危重。

阵发性房室结折返性心动过速:①多见无器质性心脏病的中青年;②心电图特点是突发突止,QRS波形态正常,除非伴束支阻滞,心率150~250次/分,平均180次/分;③迷走神经刺激常可终止;④血液动力学障碍提示危重。

临床治疗若血液动力学稳定,通常先行迷走神经刺激终止发作,但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速,需行药物治疗,可选用一线药物三磷酸腺苷、钙拮抗剂或β受体阻滞剂,心律平和胺碘酮为二线药物。血液动力学不稳定或持续性室上速患者,如抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复,应及时行电复律。多源性房速常与房颤相混淆,因而可能导致不适当的直流电复律。对于地高辛中毒患者,电复律可能引起难治性室颤,故应禁忌。

心房颤动

心电图诊断要点房颤:①阵发性房颤可无明显器质性心脏病,持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢。②异位起搏点位于肺静脉、左右心房;③心电图特点为P波消失,出现f波,频率350~600次/分;QRS波群呈室上性,RR间期绝对不规则。④房颤合并预激、合并高度或完全性房室阻滞时危险性高,需紧急处理。

房扑:①多见于器质性心脏病;②异位起搏点位于心房。③心电图特点是P波消失,出现F波,频率250~350次/分;QRS波群形态和时限正常,可呈固定或不固定房室传导。④房扑呈1:1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高,需紧急处理。

治疗策略对于室率或节律控制选择,以及抗凝治疗的有效性和安全性权衡,仍是临床医生与房颤患者共同面临的两大关键临床难题。对于血液动力学不稳定的急性房颤患者,应快速转复窦律以恢复血液动力学稳态,故首选直流电复律,次选药物转复或电复律联合药物复律。对于血液动力学稳定的急性发作房颤患者,治疗目标是缓解症状和预防并发症,多选择药物干预实现心率控制、转复窦律和抗凝治疗。

室率控制:可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米,地高辛作为二线药物。药物转复:Ⅰ类抗心律失常药氟卡胺和普罗帕酮、Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮和伊布利特转复房颤的成功率高,氟卡胺和普罗帕酮不用于器质性心脏病患者。抗凝治疗:房颤持续时间不超过48h者无需抗凝,超过48h者需华法林抗凝治疗,房颤持续时间不确定者应给予口服抗凝药。

室性快速性心律失常

心电图诊断要点室性心动过速:①常见器质性心脏病,冠心病最多;②心电图特点起源于希氏束分叉以下、左右心室,QRS波宽大畸形,QRS波时限≥0.12s;持续性单形性室速RR间期几乎规则,持续性多形性室速RR间期相差较大,频率100~250次/分;P波与QRS波关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。

室扑和室颤:①室扑发生后很快转为室颤,室颤是心脏性猝死的主要原因;②室扑的心电图特点为连续、匀齐的波动,波形类似房扑F波,无法分辨QRS波、ST段和T波,频率>200次/分;③室颤的心电图特点为连续、不规则且振幅较小的波动,QRS波群和T波完全消失,频率250~500次/分。

心脏骤停包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。无脉搏电活动有心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律,心室停搏、心电机械分离为死亡征象。心脏电风暴(交感电风暴)指24h内发生3次或以上室颤或血液动力学不稳定室速,需电复律或电除颤治疗。

治疗策略药物治疗:稳定的单形性室速患者可选用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔。,在无电转复设备或电转复无效时,血液动力学稳定的多形性室速(尖端扭转型除外)胺碘酮治疗可能有效,利多卡因无效。电复律:(1)室性心动过速:血液动力学不稳定应行紧急电复律,血液动力学稳定者可静脉抗心律失常药转复窦律。(2)心室颤动:非同步电除颤,能量选择360J。(3)特殊人群电复律:非无脉搏室速或室颤的儿童患者,能量选择1~2J/kg;有研究报道,妊娠期电复律是安全的。

长QT综合征

无论是先天性或获得性,均可因室颤或尖端扭转型室速引发猝死。长QT综合征患者发生心脏骤停的危险因素包括:QT间期>500ms,晕厥史及猝死家族史者。急性发作的尖端扭转型室速如引起血液动力学障碍,首选非同步电复律,其次为药物治疗:①如由药物引起,停用相应药物;②纠正电解质紊乱,如补钾和补镁;③利多卡因可缩短QT间期,特别对药物诱发的尖端扭转型室速有效;④临时起搏和异丙肾上腺素可使心率增加(大于120次/分),从而缩短QT间期;⑤先天性长QT综合征患者需长期治疗,如β受体阻滞剂、植入永久起搏器/ICD或联合治疗;⑥避免应用延长QT间期药物,有运动相关症状的长QT综合征患者(常为LQT1或LQT2)避免剧烈运动。

缓慢性心律失常

心电图诊断要点病态窦房结综合征:①多见于老年人,合并冠心病、心脏传导系统退形性纤维化;②年轻人多考虑炎症性疾病,如心肌炎和心包炎;③心电图特点为持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则快速性心律失常与缓慢心室率相交替。

房室传导阻滞:①常见于心肌炎、传导系统纤维化,如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等。②高度房室阻滞,房率≤135次/分时有2次或以上连续房性激动不能下传,交界性或室性逸搏心律<45次/分。③完全性房室阻滞、交界性逸搏心律时QRS波不宽,频率40~60次/分;室性逸搏心律时QRS波宽大畸形,频率25~40次/分。

治疗策略①停用或减少减慢心率药物,如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂;②阿托品:急性冠脉综合征患者应慎重,因心率加快可加重心肌缺血或扩大梗死面积;③心脏起搏:对阿托品无效和症状严重患者推荐心脏起搏


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