探案：支扩患者半年内10次入院，元凶竟是...?
作者：张尧 金文婷
审阅：胡必杰
一、病史简介
女性，62岁，浙江人。
主诉：反复发热伴咳嗽咳痰7月
现病史：7月前开始反复发热，最高39.5℃，时有咳嗽咳痰，痰量少，伴炎症标志物明显升高。在其他医院住院8次，多次痰培养有铜绿假单胞菌生长，抗感染后热退、但停药后很快反复，发热间歇期逐渐缩短。2017-5-15第一次入我院，当时无发热，咳嗽咳痰不明显，考虑肺非结核分枝杆菌病可能，予以克拉霉素、利福平、左氧氟沙星、阿米卡星治疗稍好转后出院，当地医院继续该方案治疗。6-8再次发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，当地医院加用磷霉素后体温未将至正常，6-19第二次入我院。
既往史：10年前肺结核史（自述正规治疗1年），支气管扩张病史8年余。
二、临床分析
根据患者症状、治疗经过、体征、影像学检查，考虑诊断为肺部感染，近期广谱抗生素治疗后病情仍反复，需考虑以下病原体：
铜绿假单胞菌：是支扩患者常见的定植或感染病原体，临床中毒症状明显，多有咳嗽、黄脓痰，影像学可表现为大片实变或肺脓肿。
其他多重耐药菌：患者有多次住院史，长期使用广谱抗生素治疗，需警惕多重耐药菌感染的可能。
曲霉菌：急性侵袭性肺曲霉菌病多数有咯血症状，影像学表现为浸润性肺部阴影伴有空洞形成。
非结核分枝杆菌：多数为慢性病程，可表现为咳嗽、气喘、低热、消瘦和乏力等症状，部分可合并有支气管扩张、慢性阻塞性肺病等，影像学表现与结核类似，常规抗生素治疗无效。
诺卡菌：多数发生在免疫功能低下的患者中，如HIV感染、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂、器官移植、肿瘤放化疗等，也可发生在结构性肺病、COPD的患者中，临床表现及影像学缺乏特异性。
放线菌：存在于正常人口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道等与外界相通的腔道，引起内源性感染，临床表现与诺卡菌较为相似。
此外，需考虑其他引起发热伴肺部阴影的疾病，如恶性肿瘤包括肺原发恶性肿瘤、血液系统肿瘤淋巴瘤；自身免疫性疾病肺累及等疾病。
三、进一步检查、诊治过程和治疗反应
6-19 炎症标志物
CRP：53.5mg/L
ESR：78mm/H
PCT： 0.04ng/ml
支气管肺泡灌洗液（BALF）NGS基因检测结果
亚胺培南+复方SMZ治疗10天，复查CT炎症明显吸收
治疗前后几种炎症标志物的动态监测
2017.7.5出院，改为口服抗感染治疗：利奈唑胺+复方SMZ
四、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
1、肺诺卡菌感染
2、支气管扩张症
鉴别诊断：
患者有支气管扩张病史，反复发热伴咳嗽咳痰7月，多次抗感染有效，停药后反复，影像学提示两肺支气管扩张伴多发斑片、条索影，支气管肺泡灌洗液NGS检测提示诺卡菌，延长痰标本培养时间证实为诺卡菌生长，予亚胺培南+复方SMZ治疗有效，故诊断可以明确。
五、经验与体会
该患者为老年女性，既往有支气管扩张病史，近7月因反复发热伴咳嗽咳痰住院10次，相关检查无肺外感染、肿瘤、自身免疫系统疾病及血液系统疾病等依据；病程中痰培养提示铜绿假单胞菌阳性，予广谱抗菌药治疗效果不佳，需考虑其他少见病原体如结核、非结核分枝杆菌（NTM）、真菌、放线菌、诺卡菌等感染可能。
诺卡菌是条件致病菌，可引起免疫功能特别是细胞免疫功能低下患者感染，如：长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂、肿瘤放化疗、糖尿病、艾滋病、器官移植、长期酗酒等。此外，慢性呼吸道疾病，如结构性肺病、COPD是肺诺卡菌感染的危险因素；而诺卡菌的侵入途径以吸入为主，肺是诺卡菌感染最常见的受累器官。因此，对于有慢性呼吸道疾病者出现肺部感染时需警惕诺卡菌感染的可能。
诺卡菌感染的临床及影像学表现缺乏特异性，确诊主要依据诺卡菌的分离和鉴定，临床诊断困难。该患者在我院第一次住院过程中，可能是由于忽略了诺卡菌生长的特殊性，造成了漏诊。诺卡菌生长缓慢（数天至数周不等），一般细菌实验室常规痰培养时，只观察24小时便将标本丢弃。因此对于怀疑诺卡菌感染的患者，应当延长培养时间和多次培养，以提高阳性率。
基因检测如PCR检测和NGS，具有快速、敏感性高等特点，有助于提高诊断的阳性率。本例采用NGS技术，对支气管肺泡灌洗液（BALF）检测，高度提示诺卡菌感染，并提醒微生物实验室延长培养时间而加以确诊。
肺诺卡菌感染需注意与结核、放线菌感染、侵袭性真菌病、肿瘤性疾病、韦格纳肉芽肿等疾病相鉴别。
上海中山医院感染病科
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图文编辑：小小牧童