高血压急症的管理——是否有适合所有人的“神奇”处方？

4.1 一般原则

目前缺乏关于 HE 管理的随机对照试验的证据。降低血压的药物选择、速率和最佳时间仅根据专家的意见和回顾性研究确定，并取决于器官损伤的类型、合并症的存在或特定药物的禁忌症。

       出现 HE 的患者应入住重症监护病房 (ICU) 进行密切监测。目标不是达到特定的 BP 值，而是保持器官灌注和防止高血压靶器官损伤 。合并症和靶器官受累影响有关最佳血压、实现血压控制的时间以及理想药物治疗的选择的医疗决策。静脉用药是首选，因为它们起效快、滴定能力强，而且半衰期通常较短 。

总体目标可能是以受控方式降低血压，在第一小时内收缩压降低不超过 25%，然后在接下来的两到六小时内逐渐降低至 160/100 mmHg，然后谨慎降低血压在接下来的 24 到 48 小时内恢复正常 。然而，例外情况并不罕见，例如主动脉夹层、先兆子痫或嗜铬细胞瘤，它们需要快速降低血压，而其他情况则需要不太积极的方法，例如缺血性卒中。

列出的用于 HE 治疗的最有效药物包括尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔和氯维地平。硝普钠几十年来一直是治疗的支柱，但尼卡地平和氯维地平具有相似的疗效，它们更容易滴定并且没有氰化物毒性的风险。特别是，利尿剂对紧急血压治疗没有用处。它们对血压的影响是非常不可预测的，大多数患者不会出现血容量过多。表1 列出了静脉内降压药物及其剂量、作用机制、不良反应和禁忌症。

表 1. 用于处理高血压急症的静脉内抗高血压药物。iv——静脉注射；Kg——公斤；COPD——慢性阻塞性肺病；PDE-5 抑制剂——磷酸二酯酶 5 抑制剂。

药物治疗仅在约 30% 已确定的疾病中可用，许多疾病的许多生物学靶点尚未确定；因此，我们应该使用那些已经研究过的药物（见表1 ）来安全有效地降低血压。

在重症监护病房环境中，尼卡地平是一种比拉贝洛尔更有效的抗高血压药物，具有更好的不良反应，与较少的低血压、心动过缓和房室传导阻滞相关，从而导致药物停药率较低 。一项涉及 90 名急性脑卒中和高血压患者的回顾性研究表明，尼卡地平是拉贝洛尔的可行替代品，具有相似的耐受性，并且尼卡地平后血压反应的变异性较小。此外，一项评估卒中患者急性血压管理的前瞻性研究表明，尼卡地平具有更好的治疗效果，与拉贝洛尔相比，血压反应更可预测，变化更小，但临床结果没有差异 。

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一项比较恶性高血压的脑血流动力学的研究表明，拉贝洛尔和硝普钠都能充分降低血压，但拉贝洛尔同时降低了全身和脑血管阻力，而硝普钠降低的是全身血管阻力而不是大脑中动脉的降低率较大的脑血管阻力，这表明血液优先流向低阻力的全身血管床而不是脑血管床 。

另一项研究将 226 名急性高血压患者随机分配至静脉注射尼卡地平或静脉注射拉贝洛尔，结果表明静脉注射尼卡地平的患者比静脉注射拉贝洛尔的患者更有可能在 30 分钟内达到指定的血压目标。

目前可用的数据没有提供足够的证据表明一种特定的静脉内 (IV) 抗高血压药物优于另一种，神经性 HE 可能除外，其中治疗建议更多基于二氢吡啶类药物，如尼卡地平、氯维地平和 α /β 阻滞剂——拉贝洛尔是最有效的药物 。达到目标血压后，建议改用口服治疗。一些临床情况需要不同的管理策略，如下所述（参见图 2）。

图 2. 根据主要急性高血压介导的器官损害 (A-HMOD) 治疗高血压急症。ACS——急性冠状动脉综合征；ACPE——急性心源性肺水肿；AAS——急性主动脉综合征；M-HTA——恶性高血压；TMA——血栓性微血管病；BP——血压；SBP——收缩压；DBP——舒张压；HR——心律；MAP——平均动脉压。

4.2. 高血压脑病

一般来说，当全身血压出现中度升高时，大脑自动调节的机制就会介入，导致大脑小动脉的血管收缩，以保持流向大脑的恒定血流量 。在血压快速升高的情况下，这种自动调节反应无法防止脑灌注过度，导致颅内压升高、血脑屏障受损以及液体外渗到脑组织中，尤其是在后部区域，血压振荡是由于交感神经支配降低，管理效率较低。另一方面，当发生快速或重要的血压降低时，患者可能会出现器官灌注不足的症状 。如果不存在缺血或出血，一旦血压得到控制，临床和影像学表现就会逐渐消失。继发可逆性脑病综合征可以描述为急性发作性头痛、癫痫发作、意识改变和在血压升高的情况下发生的视觉障碍 。

因此，控制和逐渐降低血压是高血压脑病治疗的基石。初始管理应旨在在最初几个小时内将平均动脉血压降低 20% 至 25% 。平均动脉血压进一步降低会增加脑灌注不足的风险。目前还没有明确的数据来说明降低血压的最佳时间或控制血压的最有效药剂。首选尼卡地平或拉贝洛尔，因为它们可以连续给药，因此避免了主要的血压波动，这在自动调节改变的患者中会破坏正常的血流 。然而，在高血压脑病中禁用硝酸甘油，因为它具有静脉血管舒张作用和增加颅内压的潜力，从而使脑水肿恶化。硝普钠可以使用，因为它是一种更平衡的动脉和静脉血管扩张剂，主要作用于全身而不是脑血管阻力。

如果治疗不当，高血压脑病和继发可逆性脑病综合征可演变为脑出血、昏迷和死亡。适当和最佳的治疗可以导致完全康复，这突出了立即诊断和有效的降压治疗的核心作用。

4.3. 急性缺血性卒中

管理急性缺血性卒中的高血压可能很麻烦，因为增加的血压可以作为对局部脑灌注压不足的补偿性生理调节，同时增加脑出血风险。由于进一步减少对缺血组织的灌注，降低脑灌注压可能导致梗塞区扩大 。因此，更高的血压目标是可接受的目标。这一概念得到了几项研究急性卒中高血压管理的试验的认可，并显示了降低血压时的中性效应或危害。然而，许多试验排除了血压严重升高（>220 mmHg 收缩压）的患者，因此缺乏此类患者降压阈值的数据。尽管如此，建议不要在头 24 小时内快速显著降低血压，因为一些试验报告了在急性期血压降低超过 20% 时会产生负面影响。

符合溶栓条件的疑似缺血性卒中患者必须受益于快速降压至低于 185/100 mmHg 并进一步维持至少 24 小时以降低颅内出血的风险 。然而，收缩压不应在前 72 小时内降至 130-140 mmHg 以下，同时保持在 180 mmHg 以下 。在最近的卒中指南中，静脉注射尼卡地平、拉贝洛尔和氯维地平已被批准为初始药物。如果前一种药物未达到目标血压或舒张压大于 140 mmHg，则可以考虑使用硝普钠。

机械取栓成功后患者的高血压管理仍然是一个研究领域，目前的文献表明，当收缩压低于 160 mmHg，甚至 140 mmHg 时，结果会更好。

对于不适合溶栓或血栓切除术的患者，建议维持较高的血压，甚至高达 220/120 mmHg 以维持潜在可逆性缺血的脑灌注。在最初的 24 小时内，低于 15% 的减少可以被认为是安全和合理的 。在接下来的 24 到 48 小时内，血压需要逐渐降低。出现短暂性脑缺血发作的患者也应接受同样的治疗。

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4.4. 急性颅内出血

颅内出血和急性缺血性卒中的血压和凝血障碍管理不同；因此，应在确诊后开始治疗。来自不同大型随机对照试验的结果无法为患有自发性颅内出血的患者制定具体的血压目标。

INTERACT-2 试验在症状出现后 6 小时内招募患者，结果表明，将收缩压降至 140 mmHg 以下，而不是将其降至仅低于 180 mmHg，其功能结果略好。ATACH-2 试验比较了收缩压低于 140 mmHg 与低于 180 mmHg 的相同目标，但在症状出现后 4.5 小时内。结果显示两个治疗组之间的死亡率或功能结果没有差异，但积极的目标显示 7 天后肾功能不全的发生率更高 。然而，对 ATACH-2 的事后分析表明，在症状发作后 2 小时内接受抗高血压治疗的患者中，血肿扩大较低，三个月时功能结果较好。INTERACT-2 的另一项分析表明，与 130 mmHg 和 140 mmHg 之间的收缩压相比，收缩压低于 130 mmHg 会增加身体残疾的风险 。因此，关于将收缩压降至 140 mmHg 以下是否有益一直存在争议。

根据现有数据，目前的指南得出结论，对于出现超急性脑内血肿（症状少于 6 小时）的患者，建议将血压降至 140 mmHg 以下（但不低于 110 mmHg），因为它可以降低在血肿扩大。尽管如此，降压幅度不应大于 90 mmHg 。

目前缺乏来自随机对照试验的证据表明在急性颅内出血的情况下是治疗高血压的理想药物。治疗应从静脉内、快速起效、易于滴定的药物开始，例如氯维地平、拉贝洛尔、尼卡地平或乌拉地尔 。例如，在一项结果的多中心比较中，颅内出血后最初 24 小时内输注尼卡地平与硝普钠相比，可降低住院死亡率的风险，而不会增加住院费用或住院时间。

4.5. 急性冠状动脉综合征

心肌梗塞或不稳定型心绞痛需要通过执行心电图和实验室研究（包括测量心肌酶水平，以详细的病史为导向）立即识别。一项对 236 例 HE 患者的回顾性数据分析强调，在两年的随访中，心肌肌钙蛋白 I 水平升高的患者发生主要心血管或脑血管事件的风险是心肌肌钙蛋白 I 水平正常的患者的近三倍.

与严重 BP 升高相关的急性、持续性心肌缺血的治疗应旨在降低 LV（左心室）前负荷和后负荷，同时保持低心率以提供足够的舒张期充盈时间并减少心肌需氧量。这些可以通过静脉注射硝酸甘油来控制心绞痛，同时迅速将收缩压降低至低于 140 mmHg，与静脉注射 β 受体阻滞剂相关，通常是艾司洛尔或拉贝洛尔，可降低心输出量和心肌耗氧量，同时降低硝酸甘油引起的反射性心动过速的发生率 。如果禁用 β 受体阻滞剂，地尔硫卓或维拉帕米是合理的替代方案。硝普钠在急性冠状动脉综合征中应避免使用，因为它对缺血期间心肌血流的分布有不利影响。

选择性 α1 受体阻滞剂乌拉地尔是治疗急性冠脉综合征患者高血压的良好替代药物。在 ST 段抬高、心肌梗死和经皮血运重建的患者中，乌拉地尔改善了冠状动脉血流、心肌灌注和 LV 功能，是与一氧化氮产生增加相关的有益作用 有关。

急性冠状动脉综合征患者通常接受抗血小板药物治疗，这会在血压升高的情况下增加脑出血的风险，因此充分控制血压值是必要的步骤。尽管如此，在急性缺血期间，需要避免舒张压低于 60 mmHg，因为这会降低心肌灌注并加重正在进行的病理生理过程。出院时，建议所有患者的 BP < 140/90 mmHg，而对于 65 岁以下的患者，应达到较低的慢性血压，收缩压为 120-130 mmHg，舒张压为 70-80 mmHg。

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4.6. 急性心源性肺水肿

在高达 23% 的急性重度高血压急诊就诊中观察到急性心力衰竭和急性肺水肿 。这些患者需要谨慎管理，其直接目标是减少后负荷、改善左室射血分数和解决肺充血。因此，最佳治疗方法是将静脉注射袢利尿剂（呋塞米）与硝普钠或硝化甘油滴定至最高耐受剂量，以降低心脏前负荷和后负荷 。盐皮质激素受体拮抗剂可与袢利尿剂联合使用以预防低钾血症。无创正压通气还可以通过减少静脉回流来改善血流动力学 。在这种急性情况下，禁用降低心脏收缩力的 β 受体阻滞剂和增加心脏做功的肼苯哒嗪。

血压应在数分钟至 1 小时内降低约 20 至 25%，然后在接下来的 2 至 6 小时内逐渐降至 160/100 mmHg，最后在接下来的 24 至 48 小时内谨慎恢复正常。

一项研究随机分配了 104 名患有急性心力衰竭和高血压的患者，分别接受静脉注射氯维地平与标准静脉注射降压药（87% 静脉注射硝酸甘油或尼卡地平）。研究表明，在接受氯维地平治疗的患者中，71% 的患者达到了目标血压水平，而在后两者治疗的患者中，这一比例为 37%。氯维地平在改善 45 分钟时的呼吸困难方面也更有效。

乌拉地尔是急性心力衰竭患者硝酸甘油的良好替代药物。NITURA 研究表明，与硝酸甘油相比，接受乌拉地尔治疗的急性肺水肿患者的血压下降更明显，呼吸和代谢结果得到改善。

另一项比较尼卡地平和硝普钠治疗急性肺水肿 HE 疗效的前瞻性研究表明，两组之间没有时间依赖性差异，表明尼卡地平与硝普钠具有相似的治疗效果，同时更易于给药。

4.7. 急性主动脉综合征

包括主动脉夹层在内的所有急性主动脉综合征的年发病率在一般人群中较低，为每 100,000 人每年 4 至 6 例，而在 65 岁以上的人群中，每 100,000 人中增加至约 30 例/年。此外，它仍然是一种危及生命的疾病，死亡率很高。A型主动脉夹层的最佳治疗是手术，而B型主动脉夹层可以通过药物治疗。大约 26% 的 A 型夹层患者即使进行了手术也无法存活，但如果由于其他合并症而进行非手术治疗，这一数字会上升到 58%。

药物治疗包括控制胸痛和实施以收缩压快速降低至 100 至 120 mmHg 为代表的“抗冲动治疗”，同时心率降低至每分钟 60 次以下 。这种疗法需要降低主动脉壁的剪切应力，最大限度地减少夹层扩散的趋势，以及减少并发症（破裂、动脉瘤变性）的发展。在这种情况下，静脉注射β受体阻滞剂是首选药物。静脉注射拉贝洛尔是一种非选择性 β 受体阻滞剂，具有 α 和 β 肾上腺素能阻滞作用，可用于快速降低血压 。艾司洛尔的半衰期较短，可能更适合主动脉夹层，因为如果出现低血压，它可以快速纠正。如果存在 β 阻滞剂的明显禁忌症，钙通道阻滞剂是合适的替代药物。如果目标血压仍然升高，但需要额外或在β受体阻滞剂后预防反射性心动过速，则可以静脉注射硝普钠或硝酸甘油。

4.8. 血栓性微血管病和急性肾功能衰竭

恶性高血压（M-HTN）是最严重的高血压形式之一。作为一种 HE，它可以在已知有原发性高血压病史的患者中发展，但在大多数情况下，高达 60% 的患者是初次发生的，在体征、症状或长期生存方面没有差异 。五年存活率在过去几十年中显着提高，目前已超过 90%。

血栓性微血管病 (TMA) 是由高血压内皮损伤引起的，这会触发血小板活化、血栓形成、微血管闭塞和弥散性血管内凝血 。

累及 TMA 的 HE 类似于血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征。将这种疾病与前两者区分开来很重要，因为抗高血压治疗通常会改善 TMA 和相关的肾功能衰竭，但血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征可能需要特定的治疗，例如血栓性血小板减少性紫癜的血浆置换和免疫抑制 或依库珠单抗治疗溶血性尿毒症综合征。

一线药物治疗为拉贝洛尔和尼卡地平；或者，可以使用硝普钠和乌拉地尔作为一种安全有效的治疗方法 。治疗的基石是完全阻断肾素-血管紧张素系统 (RAS)。这些患者可以立即接受口服药物治疗，尤其是 RAS 阻滞剂，但剂量非常低，因为他们通常出现血容量不足，每 6 小时强制滴定一次，这是一种安全、有效且可耐受的方法。盐水输注可用于避免这些患者的血压急剧下降或血清肌酐大幅升高超过 30% 。

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4.9. 子痫和重度子痫前期

先兆子痫可使 5% 至 7% 的妊娠复杂化 ，在患有高血压的女性中发生率更高，在糖尿病、首次妊娠、多胎或葡萄胎妊娠中发生率更高。在已有高血压的孕妇中，血压控制的急性恶化可能是由于医疗不善或潜在的先兆子痫 。同样重要的是要注意，先兆子痫可能在产时或产后首次发生，肝功能损害率和剖宫产率较高，而叠加先兆子痫的胎儿结局较差的风险较高 。

管理需要在 140 至 150 mmHg 范围内快速初始降低收缩压，并在 90 至 100 mmHg 范围内快速降低舒张压 。药物治疗依赖于静脉注射拉贝洛尔、静脉注射尼卡地平或与硫酸镁合用速释硝苯地平来预防癫痫发作和抽搐。必须监测胎儿心率以避免使用 β 受体阻滞剂治疗引起的心动过缓。

最近的一项荟萃分析表明，与静脉注射肼苯哒嗪或拉贝洛尔相比，口服硝苯地平可被视为降低妊娠期持续性高血压风险的一线抗高血压药，不良反应发生率、母体或胎儿结局或母体低血压无差异。出于同样的目的，IV 肼苯哒嗪在控制妊娠期血压方面比 IV 酮色林更有效，在母体低血压风险或母体或胎儿结局方面没有差异 。

另一项系统评价报告说，与静脉注射拉贝洛尔或静脉注射肼苯哒嗪相比，口服硝苯吡啶在控制妊娠期血压方面的治疗成功率最高，同时表明这些药物之间的不良反应风险没有显著差异。

当出现改用口服治疗的机会时，首选药物是甲基多巴和长效硝苯地平。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、直接肾素抑制剂和硝普钠因其致畸作用而禁用，应避免使用利尿剂，因为它们会减少胎盘血流量 。

4.10.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 (PPGL)

未检测到的 PPGL 可能有多种临床表现，包括急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、中风或子痫作为疾病的首发表现。游离去甲肾上腺素和变肾上腺素的血浆和尿液检测均用于筛查嗜铬细胞瘤。这些血浆和尿液检测具有非常高的阴性预测值，但可能会出现假阳性、。

α1 阻滞剂，芬多拉明或多沙唑嗪，通常随后使用 β 阻滞剂，是实现血压控制的首选。顺序应如上所述，以避免增强 α1 介导的血管收缩。拉贝洛尔是唯一一种 β 受体阻滞剂，在静脉内给药时也具有 α1 阻滞作用，可以在没有事先进行 α1 阻滞的情况下用于治疗高血压急症。应不鼓励使用速效利尿剂，因为患有 PPGL 的患者有相对低血容量。

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4.11.急性围手术期高血压和术后手术高血压

在患有慢性高血压的术前患者中，必须进行彻底的评估以确定 HE 的可能危险因素。肾上腺素能刺激、术后疼痛、焦虑和血管内容量波动可能会导致围手术期 HE。如果未进行最佳治疗，可能会导致出血风险增加和新的 HMOD 。如果血压趋于升至 180/110 mmHg 以上，建议加强治疗或延迟手术以避免围手术期或术后高血压急症的风险，但每个决定都需要根据具体情况单独评估。

至于治疗药物，静脉内使用氯维地平、硝酸甘油、艾司洛尔或尼卡地平是公认的。氯维地平已被系统评价和荟萃分析报告为治疗急性术后高血压的首选药物，因为它起效快、作用持续时间短、在所需血压之外的诱导变化有限以及缺乏肾脏或肝脏代谢。此外，它没有显示出硝酸盐或快速抗敏反应所描述的不良反应。艾司洛尔在心脏手术的围手术期中发挥着重要作用，因为它可以显着降低手术后室上性和室性心律失常的高负担，但对死亡率、急性心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭、低血压、和心动过缓的影响不明确。然而，在非心脏手术的情况下，它会增加全因死亡率和卒中发生率，但在得出结论之前需要更多的证据 。

4.12.高血压伴视网膜病变

高血压性视网膜病变是眼底镜检查的常见发现，是 HMOD 引起的全身发病率和死亡率的重要预测指标 。已经表明，视网膜病变发病率的增加与不受控制的高血压的持续时间和严重程度密切相关 、。

火焰状出血和棉絮点提示 III 级视网膜病变，以及视乳头水肿提示 IV 级视网膜病变，是微血管功能障碍和脑自动调节受损的征兆，可能是持续性 HE 的唯一征兆。与没有视网膜病变的高血压患者相比，这些高级形式的高血压视网膜病变与更差的大脑、肾脏和心血管结果相关。因此，眼底镜检查是评估血压急性升高患者的重要工具，可以更快、更好地管理 HE 。

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