医保科普 | 医保知识全知道——待遇报销篇下（一）

一、因打架斗殴产生的医疗费用，能经医保报销吗？

退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角，最终两人扭打在一起，导致老王右手脱臼，小刘头部血肿。经众人调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人伤情并了解事由后，却说他俩治疗的医疗费用不能报销。老王参加的是职工医疗保险,目前应享受退休职工医疗费用报销待遇，卖菜青年小刘参加的是城乡居民保险也能享受相应的医疗费用报销，为什么医生说他俩治疗的医疗费用不能报销？

我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

二、存在第三方责任人的医疗费用，能经医保报销吗？

赵大爷走在路上被撞倒了，对方表示要带赵大爷去就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。赵大爷这种做法对吗？

赵大爷的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，赵大爷这种情况应该由肇事者承担医疗费用，医保不能报销。

此外，如果赵大爷自行到医院就医时，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

三、上班途中发生交通事故产生的医疗费用，能经医保报销吗？

冯先生在上班途中被车撞倒，应由医保支付吗？

上述情况中，冯先生因为是在上班途中发生交通事故。首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果冯先生在交通事故责任认定中承担主要责任，则应由他个人承担医疗费用。如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付他的医疗费用；如果对方逃逸的，可由工伤保险先行支付他的医疗费用。

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