参保、报销、异地就医……这些医保小常识，点我全知道~
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今天是农历正月十五
元宵节
是春节之后第一个重要的
传统节日
湖北医保祝您
幸福安康、阖家团圆~
过完元宵节，我们的春节就算正式过完啦！全国各地的大中小学、幼儿园就要陆续开学，“打工人”们也要正式开启新一年的奋斗征程。
那么，出省务工，医保怎么办理？老人从老家来帮忙带娃，生病住院了能不能用医保？报销比例如何？
……这些问题，您是不是想提前了解清楚，“有备无患”？
今天小编安排的内容，就能够为您解答参保、报销、异地就医等多个医保问题，点击图片开始吧~
01
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参加医保，到底有什么好处?
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政策分析
目前我国基本医保主要分为两类：职工医保和居民医保。
1.职工医保每个月都要缴费，居民医保每年缴费一次。
2.企业不给职工参加医保是违法的。
3.职工医保需单位和职工双方共同缴费。
4.医保是用来防范和化解医疗费用风险的，缴费参加医保是在为我们随时可能到来的疾病风险提供保障。
5.居民医保的缴费中，国家财政补贴占了大半，小半才是由居民自己负担的。
02
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医保的报销范围?
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政策分析
医保能够报销哪些，主要看医保目录。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。
1.医保药品目录：分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。
2.诊疗项目目录：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。
3.医疗服务设施目录：定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
03
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医保报销多少钱，到底是怎么算的？
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政策分析
除了医保目录外，与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。
1.报销比例：医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。
2.起付线：起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。
3.封顶线：封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。
4.特别提醒：各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同，请咨询本地的医保部门。
04
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大病保险是怎么回事？
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政策分析
城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，不需要单独缴费，参保对象是参加城乡居民基本医疗保险的全体参保人。
大病保险主要是在居民发生高额费用的情况下，经城乡居民基本医疗保险报销之后，对个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用按规定给予补偿。
05
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没有正式工作的人，怎么参加医保？
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政策分析
没有工作也可以参加医保。目前我国基本医保有两种：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
1.有正式工作的人参加的是职工医保，还未就业的普通居民（比如学生、儿童、没有工作的老年人，以及农民等等群体）可以参加居民医保。
2.也可以根据实际情况( 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员)，按照《社会保险法》第二十三条第二款规定，以个人身份参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。
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哪些情况会影响参保人的医保报销比例？
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政策分析
医保是按一定比例报销的，报销比例越高，能报销的钱越多。一般来说，参保人身份和医疗机构的级别会影响报销比例。
1.参保人身份
退休职工医保参保人的报销比例＞在职职工医保参保人的报销比例＞城乡居民医保参保人的报销比例。
2.医疗机构级别
低级医疗机构报销比例＞高级医疗机构的报销比例
3.各地医保政策
目前我省是以地级市为单位制定具体的医保政策的，也就是说，各市州的医保政策不同，报销比例也会有所差异。
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什么情况，医保不报销？
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政策分析
哪些情况医保不报销？
1.不在“三个目录”内的
不属于“三个目录”内的医疗费用，医保基金不予支付。如：整容手术、保健药品、避孕药品等。
2.工伤
应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，医保基金不予支付。
3.应由第三人负担的
应当由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。如：涉及第三人的交通事故。
4.应由公共卫生负担的
应当由公共卫生负担的医疗费用，医保基金不予支付。如：传染病（例如：结核、艾滋病）的预防工作。
5.在境外就医的
在境外就医的医疗费用，医保基金不予支付。
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住院天数和费用，谁说了算？
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政策分析
湖北省没有对住院天数进行限制。住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的，医保部门不得干涉临床诊疗行为。
9
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哪些人可以办理异地就医住院直接结算？
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政策分析
如果您符合以下任意一种条件，即可申请办理“异地就医”：
1.异地安置退休人员——指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；
2.异地长期居住人员——指异地居住生活人员；
3.常驻异地工作人员——指用人单位派驻异地工作人员；
4.异地转诊人员——指符合参保地转诊规定的人员。
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异地就医住院直接结算如何办理，怎么算钱？
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政策分析
“异地就医”怎么办？
办理“异地就医”，只要记住3个步骤：
1.备案：先在参保地的经办机构备案
△ 备案地点——各参保地的经办机构。
（部分地区可通过网络、电话等，具体可咨询各参保地的经办机构，电话附后）
△备案信息——备案原因，是异地安置或居住、常驻工作、转诊住院等。
2.选定点：选择异地就医省或城市，填写你需要去看病的省或城市。
3.持卡就医：一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医哦！
“异地就医”怎样结算？
备案成功，你可以持卡住院直接结算啦！结算时，需要了解几个问题：
△ 就医地目录
包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。
△ 参保地政策
执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。
△ 就医地管理
就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。
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公立医院药品降价，质量能保证吗？
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政策分析
国家通过药品集中采购，中选药品价格在公立医院将明显低于部分民营医院，参保人购买这些药品的费用大大降低。药品价格便宜、质量保证的秘诀在于：
1.团购降药价：集合全国用量，与药品生产企业直接谈判，以量换价；
2.监管保质量：国家各部门采取多项监管措施，确保企业按照协议保质足量及时供药。
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这些高价药可以报销了！
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政策分析
医保目录是一成不变的吗？有些参保人的药费十分昂贵，还不在医保目录范围内，就真的今后要全部自掏腰包吗？这里有个好消息：
1.目录范围不断扩大：近年来，国家医保目录范围不断扩大，新增不少药品可供报销，包括一些肿瘤药、罕见病药、新上市的创新药等，对于癌症、罕见病、慢性疾病和儿童用药的保障能力都有显著提升。
2.保障水平不断提高：随着医保基金支付能力的提高，医保部门会进一步将更多符合条件的药品纳入目录，不断提高基本用药保障水平。
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生育保险要被取消了吗？
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政策分析
我省生育保险和职工基本医疗保险合并实施已于2020年正式施行。合并实施后，并不是两个险种合并为一种险种，而是合并经办管理，生育保险还是存在的。
两项保险合并实施后，符合规定的待遇项目不会减少、生育保险待遇不会降低、支付水平不会降低。职工个人依然不缴纳生育保险费，由用人单位承担。
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贫困人口没钱缴医保怎么办？国家政策来了
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政策分析
政府有相应的帮扶措施。
根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发[2017]9号)的规定，对特困人员、孤儿、低保对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分通过医疗救助给予全额资助。
根据《省委办公厅省政府办公厅印发〈关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施〉的通知》(鄂办发[2019] 18号)的规定，对农村建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分实行差异参保补贴政策，具体补贴政策由各地自行确定。
贫困人口可通过参加城乡居民基本医疗保险。当其发生住院或门诊医疗费用时，按规定纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障，享受相应的住院及门诊费用报销和救助。
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哪些行为属于欺诈骗保？
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政策分析
有些骗保行为大家可能有所警惕，如医保卡购买日用品、虚开发票、套现等；但还有一些行为，如借医保卡给亲友使用等，也属于欺诈骗保行为，大家可千万注意，不要好心办错事！
具体定点医院、药店、参保人和医保经办工作人员都有哪些欺诈骗保的行为，动画中都有具体表述。
如果大家遇到欺诈骗保行为，可以通过电话、微信、写信等方式向医保部门举报！
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如果您在医保方面还有其他疑问，可以拨打我省各地医保经办机构联系电话咨询（后台回复关键词“电话”），也可以随时进入公众号后台留言，小编会回复哟！
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出品 | 湖北省医疗保障局
编辑 | FYC
审核 | 易保
来源 | 中国医疗保险