维护医保基金安全 | 荆门市通报“三假”专项整治典型案例

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2021年以来

湖北省针对

假病人、假病情、假票据

（下称“三假”)骗保行为

持续开展打击欺诈骗保专项治理行动

近期将选取

部分市州典型案例进行通报

近日

荆门市医疗保障局曝光了

“三假”专项整治典型案例

（第一批）共10例

一起来看

👇👇👇

“假病人”案件

01

钟祥市富华医院“挂卡住院”案。钟祥市医疗保障局在对钟祥市境内富华医院进行监管检查时，发现富华医院利用“挂卡住院”的方式骗取医保基金支出1022.23元。2021年6月16日，钟祥市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》和医保服务协议约定，对富华医院作出如下处理：1.责令富华医院退回违规医保基金1022.23元；2.暂停富华医院医保服务协议；3.处罚款3066.69元。

02

京山村医滞卡盗刷案。京山市医疗保障局检查发现，京山新市镇高岭村卫生室村医李某生滞留9名参保人医保卡，并在参保人未到场的情况下，盗刷医保卡44次，套取医保基金合计502.21元。京山市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》和医保服务协议约定，对该村卫生室作出如下处理：1、责令退回套取的医保基金502.21元；2、处罚款2008.8元；3、暂停6个月的医保结算业务。

03

参保人吴某香意外伤害骗保案。2021年3月29日，钟祥市丰乐镇村民张某凤骑三轮车把同样骑三轮车的丰乐镇村民吴某香撞倒受伤。由张某凤承担吴某香住院费用10250元。后吴某香住院期间编造案情，又申请了意外伤害保险，由经办保险公司赔付其医疗费用7050.92元。后经钟祥市医保局调查核实，于5月27日，责成吴某香退回医保基金7050.92元。

04

参保人员严某文意外伤害骗保案。2021年1月14日，参保人在东宝区马河镇家中清理炉子烟道时，因重心不稳从梯子上摔下来，导致左膝受伤。经办单位二次核查时，提出相关疑点，参保人员无法自圆其说，摄于医保欺诈所需承担的法律后果，主动交代了事故当天去在工作期间受伤，并配合讲医保统筹款返还给医疗机构，涉及统筹金额5072.83元。

05

参保人员李某斌意外伤害骗保案。2021年4月7日有居民反映：“居民李某斌于2019年12月在工地干活时摔伤住院，因其已得到第三方赔付，但仍申请了报销”。京山医保局经过调查，发现居民李某斌涉嫌刻意隐瞒受伤事实将存在第三方责任的工伤事实虚报为自己家中受伤，导致将本应患者自行承担的医疗费用802.33元，纳入了医保报销。根据《社会保险法》第八十八条、行政处罚法第四十四条、《荆门市基本医疗保险意外伤害管理试行办法》第五条之规定，对当事人李某斌退还骗保基金802.33元，并处以1604.66元罚款；责令太平洋保险公司立即整改并对当事直接责任人予以处分，本次处理结果将纳入到2021年京山市医疗保障局对京山太平洋保险公司年度考核中，扣减相应分值。

06

李某冒用他人身份骗取医保待遇案。2021年6月4日收到举报：“仁和医院发现同一住院患者近期两次住院，身份存在疑问，涉嫌将自己医保卡处借他人使用，骗取国家医保基金。”京山医保局接到举报线索后，立即派出核查人员到仁和医院展开调查。查实李某冒李某松之名在京山仁和医院冒名住院事实，共发生医疗费用6523.64元，统筹支付5850.22元。处理如下：1、要求当事人李某松和李某共同全额退还医保基金6523.64元；2、京山仁和医院在住院管理病人身份核实过程中存在把关不严，责令京山仁和医院立即整改。3、对当事人李某松、李某二人进行警告批评教育。

07

陈某隐瞒交通事故事实骗取医保待遇案。2021年8月3日收到举报，陈某隐瞒其父亲发生交通事故的事实，向医生和保险公司陈述：其父亲在2020年5月14日下午上梯子到屋上盖酱油罐子不慎摔到地上致头部损伤，导致全身多处外伤后持续昏迷，并申请了意外伤害险，骗取医保基金支付其父亲住院费用30000元。处理如下：1、追回违规报销的医保基金30000元；2将案件移送公安机关进一步侦查处理。

“假病情”案件

01

掇刀人民医院虚列病情骗取医保基金案。掇刀医保局在检查中发现，掇刀区人民医院存在虚增收费：如跌倒风险筛查与测评、日常生活能力评定；重复收费：收取重症监护同时收取口腔护理、擦浴；过度诊疗：如盲针理疗；不合理检查：同时检查C反应蛋白测定，超敏C反应蛋白测定。涉及费用5500.00元。根据检查情况，要求掇刀区人民医院进行全面自查，限期完成整改，并扣减违规费用。

“假票据”案件

01

参保人罗某举假票据骗保案。2021年，经审计比对，发现参保人罗某举在枣阳市第三人民医院住院，总医疗费用为0.5万元，该笔住院已实行联网结算，但该参保人又持伪造票据到钟祥市医保局再次报销0.25万元。3月9日，钟祥市医疗保障局责令参保人罗某举退回资金2520.69元。

02

参保人田某龙假票据骗保案。2021年，经审计对比，发现参保人田某龙，在宜城玛丽龙头医院住院两次，总费用分别为0.35万元、0.53万元，两笔住院均已通过联网结算，但该参保人又通过关系，让宜城玛丽龙头医院消除联网结算标记，重复开具上述两次住院票据，到钟祥市医保局再次报销0.25万元。3月4日，钟祥市医疗保障局责令田某龙退回资金2477.23元。

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出品 | 湖北省医疗保障局

编辑 | TW

审核 | 易保

来源 | 荆门市医疗保障局