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2人死亡，大庆“11·15”闪爆事故调查报告公布
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大庆宏庆作业工程有限公司“11·15”吸污罐车闪爆事故调查报告
2019年11月15日15时45分左右，位于大庆市萨尔图区西下洼子萨环西路55号路边，大庆宏庆作业工程有限公司的中洁重型专项作业车（吸污罐车）在更换阀门时发生了一起闪爆事故，造成2人死亡。
接事故报告后，大庆市应急管理局、萨尔图区应急管理局、会战公安分局有关人员立即赶赴现场，进行事故现场勘查和组织善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）等有关法律法规规定，经萨尔图区人民政府授权，成立了由区应急管理局、会战公安分局、区人社局、区总工会、萨尔图街道等相关单位及事故处理专家组成的“11·15”吸污车闪爆事故调查组，同时邀请区纪委监委、区人民检察院介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、现场技术分析，基本查清了事故发生的经过、原因和性质，并提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况：
大庆宏庆作业工程有限公司成立于2000年2月28日，注册地址：大庆市红岗区杏树岗金山堡村康德屯道南一栋；法定代表人：盖凤明，注册资金5120万元；公司主要业务：井下作业；油井测试、注水井测试、测井；油水井封堵技术服务；小型机具、石油钻采专业设备及配件、化工产品（不含危险化学品、易燃易爆品及剧毒品）、建筑材料、保温材料、钢材、电线电缆、消防器材、服装、鞋帽、汽车配件、办公用品的销售；为石油、天然气开采提供技术服务；道路普通货物运输。
经查大庆宏庆作业工程有限公司法人是盖凤明，但实际经营者是盖方俊，（盖凤明和盖方俊于2019年2月20日签订了授权委托书），事故发生时其公司实际经营者是盖方俊。该公司安全生产许可证——编号：黑FM安许证字[2016]DQ1469号，单位名称：大庆宏庆作业工程有限公司，主要负责人：盖方俊，有效期是2014年10月29日至2017年10月15日到期，经黑龙江省应急管理厅盖章同意此证有效期延至2019年12年31日，发证机关：黑龙江省安全生产监督管理局。
（二）事故相关人员基本情况：
公司法人：盖凤明，男，汉族，43岁，工作单位：大庆宏庆作业工程有限公司，职务：法人，住址：肇州镇中华村大榆树屯。
实际经营者：盖方俊，男，汉族，29岁，工作单位：大庆宏庆作业工程有限公司，职务：公司经理，住址：大庆市让胡路区香港街3号3门402室。
吊车司机：刘德玉，男，汉族，41岁，工作单位：大庆宏庆作业工程有限公司，职务：吊车司机，住址：大庆市让胡路区庆新南街庆新小区7-14号4门301室。
技术员：高东江，男，汉族，46岁，工作单位：大庆宏庆作业工程有限公司，职务：技术员，住址：大庆宏庆作业工程有限公司临时租住地位于萨尔图区西下洼子。
（三）工程合同签署情况：
2019年1月1日，大庆宏庆作业工程有限公司跟采油一厂签有井下作业工程施工合同，为采油一厂进行油井清理、吸污等作业项目，事发时间已经处于秋冬季节，与采油一厂的作业项目于2019年9月份已经作业完毕。
（四）房屋租赁情况：
大庆宏庆作业工程有限公司在萨尔图区西下洼子萨环西路55号租住的房屋，是盖方俊以个人名义从徐修涛处租赁，租赁期限为5年（自2016年10月15日起至2021年10月14日止），合同书约定主要用途是仓库及办公场所（作为工人休息、食宿、存放工具的临时地点）。
（五）涉事车辆情况：
事故车为一辆中洁重型专项作业吸污罐车，车牌号黑EG5907，（罐体长4.3米，宽2.2米，高2.2米，罐体封盖厚0.8米），该车辆为大庆宏庆作业工程有限公司作业车辆，经营范围：道路普通货物运输，车辆经营许可证号：230605003627，核发机关：大庆市道路运输管理处红岗站。事故发生时罐体内有大量油污，确定事故车在发生事故前曾装过污油，油为原油。
二、事故发生的经过及救援情况
（一）事故发生经过
2019年11月15日下午15时10分左右，大庆宏庆作业工程有限公司的罐车司机孙亚东把事故车辆黑EG5907开出临时租住地，驶出大门后把事故车辆停放在租住房屋院落北门外20米处，车头朝北，并位于道路北侧斜坡下。15时40分，自备吊司机刘德玉路过此处，看见戴洪彬和孙亚东在更换阀门，询问是否需要帮忙，在得知不需要帮忙后便站在了车尾右侧约1米处。15时45分左右，刘德玉看见戴洪彬和孙亚东在更换车辆阀门的过程中由于螺丝冰冻无法拧动，孙亚东便利用喷灯明火烘烤阀门上的冰冻螺丝，瞬间引起罐体发生闪爆。
（二）事故现场处置及救援情况
现场闪爆事故发生后，工人郭树锁给盖方俊打电话，盖方俊马上拨打了110报警电话和120急救电话，大约16时00分左右，萨尔图会战公安分局和120急救人员赶到现场，对伤者进行抢救，发现孙亚东已经死亡，戴洪彬送到医院经抢救无效后死亡，事故共造成2人死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
1、孙亚东，男，46岁，住址：黑龙江省明水县通达镇新胜村七队36。
2、戴洪彬，男，41岁，住址：黑龙江省安达市。
（二）直接经济损失
本起事故造成直接经济损失约240余万元，主要用于事故经济赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
事故调查组对事故现场进行了认真勘查，并查阅了有关资料，对事故的目击者和涉及的相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。
（一）直接原因
事故为一辆中洁重型专项作业吸污罐车，罐车内含原油及伴生油气、水、泥等杂物。由于低温下泥水在下方冻堵排污阀，操作人员违章操作动用明火解堵，引燃管内油气导致罐内发生闪爆。
（二）间接原因
1、维修车辆人员孙亚东、戴洪彬安全意识淡薄，安全风险评估不足，冒险维修作业，是事故发生的间接原因之一。
2、大庆市宏庆作业工程有限公司。安全生产主体责任落实不到位；对本单位人员安全生产教育培训不到位；企业内部《车辆安全操作规程》及《车队管理规章制度》落实不到位，是事故发生的间接原因之二。
3、大庆市宏庆作业工程有限公司盖方俊作为公司主要负责人，未建立和完善本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训不到位，督促、检查本单位的安全生产不到位，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因之三。
4、技术员高东江，维修车辆过程中对现场维修人员无指挥、无监督管理，对死者违章操作监管不到位，也是事故发生的间接原因之四。
（三）事故性质
经调查认定，大庆宏庆作业工程有限公司“11·15”闪爆事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对有关责任者和责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，提出如下处理意见：
（一）对有关责任人的处理建议
1、孙亚东，大庆宏庆作业工程有限公司罐车司机。违章操作,对维修过程中动用明火可能出现的安全隐患预判不够，自身安全意识不强，对事故的发生负有责任。鉴于事故中已死亡，免予追究责任。
2、戴洪彬，大庆宏庆作业工程有限公司吊车司机。在维修过程中自身安全意识淡薄，安全风险评估不足，冒险维修作业，对事故的发生负有责任。鉴于事故中已死亡，免予追究责任。
3、盖方俊，大庆宏庆作业工程有限公司实际经营者。作为公司负责人，未建立和完善本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位；未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由萨尔图区应急管理局对其处以2018年年收入33384.00元30％的罚款，即人民币10015.20元。
4、高东江，大庆宏庆作业工程有限公司技术员。没有及时发现并整改在维修过程中存在的现场维修人员无指挥、无监督管理，对死者违章操作监管不到位，对事故的发生负有责任。建议大庆宏庆作业工程有限公司按照本单位相关规定对技术员高东江进行处罚。
（二）对有关责任单位的处理建议
大庆宏庆作业工程有限公司。安全生产主体责任落实不到位；对本单位人员安全生产教育培训不到位；企业内部《车辆安全操作规程》及《车队管理规章制度》落实不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由萨尔图区应急管理局对其处以32万元罚款。
六、事故防范和整改建议
“11·15”事故的发生，暴露了企业安全生产红线意识淡薄，主体责任落实不到位的问题，为深刻吸取事故教训，保证萨尔图区安全生产环境不断好转，特提出以下整改建议：
（一）大庆宏庆作业工程有限公司，应深刻吸取事故教训。一是建立健全和补充完善安全生产规章制度。二是加强从业人员的安全教育和培训工作，不断提高从业人员的安全能力素质。三是严格落实各项安全管理规定，全面排查和治理各类事故隐患，发现问题彻底整改。
（二）属地街道，加大对辖区内生产经营单位监督管理工作。针对该起事故，属地街道应加大安全摸排检查力度，特别是针对该处有外来人员居住及院内停放大型车辆的场所，要加强排查力度，真正做到不留死角、不留盲区，发现安全隐患问题，严格按照有关规定依法依规进行处理。
（三）道路运输管理部门，立即对辖区内所有道路货物运输和道路运输站场经营活动进行排查，严厉打击和有效制止未经行政许可从事生产经营的违法行为，维护好道路货物运输和道路运输站场市场秩序，确保道路货物运输和道路运输站场安全。
（四）行政主管部门负责对辖区内生产经营单位监督管理，加强企业主体责任制和安全相关培训的落实，要严格落实安全生产“三个必须”和“五落实五到位”规定，认真履行安全生产监管职能，依法依规扎实开展安全生产工作。负责组织有关部门督促检查大庆宏庆作业工程有限公司的安全生产工作，确保符合安全生产条件后投入生产经营活动。
“11·15”事故调查组
二〇一九年十二月二十六日
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编辑：老高不高 制作：天磊 监审：曲水流觞
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