通过《后流57-还能吃烘焙吗？》的阅读数据，已经知道关注的我的读者普遍都是吃货了。因为新冠病毒的原因，尽管在很早之前的分享中就建议过读者在低风险期拔掉多余的智齿，但由于各种原因且大家普遍都是吃货，所以依旧可能会有看牙的需求。而看牙医势必需要摘掉口罩，在现在这个时代摘掉口罩就意味着暴露风险，所以今天的分享就来聊一聊口腔健康以及如果在尽量降低风险的情况下去看牙。PS：标题不是病句，我只是想用一下《摩诃不思议大冒险》的梗。
一、口腔与感染风险
根据现在已有的研究结果，可以知道在我们的口腔中有着很多上皮细胞和粘膜结构，这些组织上又存在大量ACE2（血管紧张素转化酶2）和TMPRSS2（跨膜丝氨酸蛋白酶2）。这两种酶正是新冠病毒进入和传播的主要因子，很多证据都表明新冠病毒可以直接感染口腔组织，黏膜、唾液腺、舌头、牙龈、牙髓等，并在其中进行复制；同时研究者还发现，口腔局部的炎症（比如牙周炎）当中牙周细菌的裂解活性可以与膜蛋白酶产生协同活性，会显著增加病毒感染的风险，也会进一步增加重症率和死亡率。
二、口腔卫生与感染程度
在已知的很多新冠病毒感染病例中，有很多老年人会在感染病毒一段时间之后发展成新冠合并细菌性肺部感染，比较严重的会出现我们俗称的“白肺”。除新冠病毒本身对肺部的攻击外，口腔中的细菌其实也参与其中，糟糕的口腔卫生会增加肺部和口腔之间物质交换，从而增加呼吸道感染和潜在的病毒后细菌并发症的风险。目前已知大约有700多种细菌、病毒和真菌可以在口腔中存活。
目前有以下几种原因可以解释口腔中的细菌在呼吸道感染当中产生的影响：口腔中的病原体可以被吸入肺部。
牙周病相关的酶可能会影响到口腔黏膜表面，使得病原体更容易附着在口腔内部。
牙周病相关的酶可能会破坏口腔细菌上的唾液膜，从而影响唾液对口腔的清理。
牙周病相关的细胞因子可能会改变呼吸道的上皮细胞，从而加快呼吸道病原体的感染速度。
肺炎和急性病毒性呼吸道感染是很多老人在感染新冠后最常见的呼吸道症状，同时也是造成70岁以上新冠病毒感染者死亡的原因。此前一项关于改善口腔卫生是否会降低肺炎和肺炎相关死亡率的研究表明，患者每餐后接受口腔卫生护理的实验组中有11%感染了肺炎，而没有进行口腔卫生护理的对照组有19%感染了肺炎，且之后对照组感染肺炎后的死亡率是实验组的两倍。其他相关研究也表明大约10%的肺炎死亡是可以通过改善口腔卫生来预防的，同时改善口腔卫生也可以显著降低新冠感染重症的发生率。
三、如何相对安全的看牙
回到大家可能更关心的话题，即如何相对安全地前往牙科诊所看牙。由于看牙的时候无法佩戴口罩，所以感染风险主要来自于飞沫传播和气溶胶传播，这里基于我在12月管控放开后拔智齿的一些个人经验来和大家分享。鉴于新冠病毒的感染特征，总会有相对的波峰和波谷时期，如果可能请尽量选择低谷期进行诊疗以降低暴露风险。但现实中可能会遇到一些困难，毕竟牙疼不等人。
一般情况下看牙都需要提前预约，读者最好可以预约到排序第一的诊疗序列。由于牙科的特殊性，牙医和护士在进行诊疗或牙齿手术时按规定是需要佩戴口罩和手套，所有器械也都是需要提前消毒的，所以主要的感染风险来自于就诊患者在进行牙齿手术时产生的气溶胶对诊室造成的污染。考虑到正规牙科诊所都需要在每天诊疗结束后对诊所进行消毒（包括通风），且多数牙科诊所的诊疗室都配有空气净化，那么如果可以预约到当天第一个进行治疗，那意味着诊疗室内理论上不会有其他就诊患者带来的气溶胶和飞沫风险。这里也更建议选择私立的牙科门诊进行治疗，因为公立医院的牙科门诊在预约上往往更加困难。（也不需要担心私立牙科门诊大夫的技术问题，因为多数情况下都是公立医院牙科门诊的大夫来兼职的。）
虽然在看牙的过程中无法佩戴口罩，但是可以使用鼻罩来保护好鼻腔，从而降低整体的感染风险。
在《后流47-降低病毒载量（中）》当中我们介绍了一些在暴露后降低口腔内病毒载量的方式，其中就包含了一些有效成分为乙醇、聚维酮碘和西砒氯铵的漱口水，研究表明这些消毒成分可以在长达2~3小时之内持续降低唾液和口腔中的病毒载量。所以可以在开始诊疗前提前使用含有这些有效成分的漱口水进行漱口，获得一个短期的抑制新冠病毒在口中复制的时间。考虑到此时口中可能存在牙神经暴露的问题，所以最好选择乙醇含量较低的聚维酮碘和西砒氯铵漱口水。
如果是需要进行一些会造成口腔创伤的牙齿手术，比如说拔智齿，有很大的概率会在术后引发一些口腔炎症。炎症的存在会影响自身的免疫系统，很可能增加之后感染新冠病毒的风险，所以可以服用一些诸如阿莫西林这类的消炎药，来减轻相关症状。基于起效和诊疗时间，可以考虑在就诊前服用。（如果没有特殊原因可以不必太担心使用消炎药本身的问题，因为即便没有新冠感染的风险，大夫也可能会根据拔牙后的情况建议你使用消炎药。）
暴露后的口腔处理同样可以参考《后流47-降低病毒载量（中）》中的内容（主要是刷牙和漱口），不过这项内容通常仅适用于洗牙或牙齿矫正这种非创伤性的诊疗，毕竟拔牙后的24小时通常不建议刷牙或漱口。还有一些可能需要提前沟通，在协商一致后可以在诊疗时降低感染风险的办法，不过基本属于锦上添花。比如你可以尝试要求大夫和护士进行抗原检测，结果呈阴性后再进行诊疗；或者你也可以携带一些便携空气净化设备，自行降低诊疗室内的气溶胶浓度；更进一步也许你可以邀请大夫上门诊疗。
虽然有以上的一些措施可以降低在前往牙科诊所进行诊疗时的感染风险，但毕竟无法佩戴口罩还是一个无法会回避的问题。所以尽管各位读者可能都是吃货，平时还是要做好个人口腔卫生的清理工作。这样一方面是能够降低口腔疾病发生的概率（毕竟没几个人喜欢看牙），另一方面良好的口腔卫生也能降低暴露后的感染风险，即便不幸感染了也可以降低重症率的发生。（此处应有电动牙刷的广告，有人投吗？）不过情况也并没有特别糟糕，至少我们还是有办法尽量降低暴露感染的风险的。总要想办法在后大流行时代继续努力地生活下去，不是吗？最后希望大家都能有一口好牙，就像那个很经典的牙膏广告中说的“牙好，胃口就好，吃嘛嘛香，身体倍儿棒！”。
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