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系统性硬化症合并胃肠道受累的评估与治疗

神经系统 淋床医学
2024-08-29
系统性硬化症合并胃肠道受累的评估与治疗

系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)是风湿免疫科的常见病,除皮肤、肺部受累外,胃肠道受累也非常常见,约 90% 的 SSc 患者有不同程度的胃肠道疾病,包括胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease,GERD)、胃肠道毛细血管扩张、全肠道低动力、肠道菌群失调、消化不良等。胃肠道促动力药是治疗SSc胃肠道受累的重要药物,这些药物作用机制不同,对胃肠道不同部位的动力促进作用也不尽相同。因此,了解SSc患者胃肠道低动力的具体部位,可能有助于选择更为精准的治疗。
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约翰霍普金斯大学硬皮病中心对SSc合并胃肠道症状的患者进行了一项前瞻性研究,所纳入患者的胃肠道症状包括食道反流、早饱、恶心和呕吐、体重减轻、腹胀、腹泻和便秘等。该研究采用核医学方法将食物用放射性同位素进行标记,进行全肠道核素闪烁扫描,来评估食物在全消化道的转运情况,并对胃肠道每个区域的运输异常的严重程度进行量化。采用修订Medsger胃肠道评分来评估胃肠道症状的严重程度,即,0分:正常(无胃肠道症状);1分:需要 GERD 药物;2分:需要大剂量 GERD 药物和/或放射线检查显示小肠扩张;3分:假性梗阻或吸收不良综合征;4分:严重胃肠动力障碍,需要补充肠内营养或全肠外营养。
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该研究结果表明,SSc胃肠道的转运异常可在一定程度上解释肠道症状的严重程度。假性梗阻或吸收不良的患者更有可能出现严重的结肠传输延迟,其中三分之一的患者在72 小时后结肠排空几乎为零。这与既往认识有所不同,既往多认为小肠动力异常是主要原因。依赖全肠外营养的患者的小肠受累更为多见,而上消化道症状较严重的患者更有可能出现食道和/或胃动力障碍。全肠道闪烁扫描还显示,SSc 可同时影响胃肠道的多个区域,食道和结肠最常同时受到影响。在临床实践中,大部分医生仅关注食道,这显然是不够的。该研究还表明,SSc的病程与肠道受累的程度并不相关,有些新诊断的SSc患者也有广泛的胃肠道受累,而有些长病程SSc患者仅有胃肠道的某一区域受累。 
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了解SSc消化道中“病变”的确切位置很重要,因为特定药物在某些区域有帮助,但在其他区域可能对蠕动产生负面影响。例如,米氮平对体重下降的胃轻瘫恶病质患者有帮助,但也会减慢结肠运输。因此,对于胃和结肠转运时间延迟的患者来说,米氮平并不是一个好的选择。在治疗疗效不佳时,准确了解消化道受累的主要部位,有助于医生判断是因为药物剂量不足,还是药物根本没有作用于肠道的问题区域。

最后,作者对SSc胃肠道动力异常的治疗药物进行了推荐,具体如下:


参考文献
1. McMahan ZH, Tucker AE, Perin J, et al. Relationship between gastrointestinal transit, Medsger Gastrointestinal Severity, and University of California–Los Angeles Scleroderma Clinical Trial Consortium Gastrointestinal Tract 2.0 symptoms in patients with systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022 Mar;74(3):442–450.
2. Sjogren RW. Gastrointestinal motility disorders in scleroderma. Arthritis Rheum. 1994 Sep;37(9):1265–1282
3. Shreiner AB, Murray C, Denton C, et al. Gastrointestinal manifestations of systemic sclerosis. J Scleroderma Relat Disord. 2016;1(3):247–256.
4. Vigone B, Caronni M, Severino A, et al. Preliminary safety and efficacy profile of prucalopride in the treatment of systemic sclerosis (SSc)-related intestinal involvement: Results from the open label cross-over PROGASS study. Arthritis Res Ther. 2017 Jun 20;19(1):145.
5. Soudah HC, Hasler WL, Owyang C. Effect of octreotide on intestinal motility and bacterial overgrowth in scleroderma. N Engl J Med. 1991;325(21):1461–1467.
6. Dein E, Kuo PL, Hong YS, et al. Evaluation of risk factors for pseudo-obstruction in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum. 2019 Dec;49(3):405–410.
7. Ahuja NK, Mische L, Clarke JO, et al. Pyridostigmine for the treatment of gastrointestinal symptoms in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum. 2018 Aug;48(1):111–116.


来源于中华临床免疫和变态反应杂志,陈智勇编译

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