探案：肺部病灶伴嗜酸细胞高，又是寄生虫在作怪？
作者：马玉燕 金文婷
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，37岁，江苏人，2016-9-6入住中山医院感染病科
主诉：咳嗽、气促1月
现病史：2016-8无诱因下出现阵发性咳嗽、咳白色粘痰，伴气促，活动耐力下降，快走时气促明显，无发热、咯血，无乏力、盗汗、消瘦；当地查血常规：WBC 17.2~27.1*10^9/L，Eos% 48.2~67.3%，Eos 8.31~18.2*10^9/L，hsCRP 2.92mg/L，ESR 22mm/h，PCT 0.025ng/ml；PaO2 75mmHg（不吸氧），痰涂片抗酸染色*1次、血培养*1次、T-spot、呼吸道病原体九联检、G试验、GM试验均阴性；CA125 58.4↑U/ml；SCC 4↑ng/ml；CEA 22.45ng/ml↑，抗心磷脂抗体阳性，余自身抗体、肿瘤指标均阴性。
8-16胸部CT：两肺弥漫性病变，两下肺弥漫结节，性质待定，肺水肿可能；两侧腋窝及纵膈明显肿大淋巴结；并见脾肿大，予头孢唑肟+奥硝唑抗感染、酮替芬抗过敏，好转不明显。
8-22胸部HRCT+增强：两肺弥漫性磨玻璃影伴纵膈及双侧腋下多发淋巴结影。8-24肺功能：肺轻度限制性通气功能障碍，弥散功能明显减退，FeNO 126ppb。支气管镜：各管腔通畅；灌洗液培养阴性；刷检未见肿瘤细胞；右下叶外侧段TBLB病理为横纹肌组织及纤维脂肪组织，仅见微小肺泡样组织。浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大，最大2.7*1.1cm（位于腋下）；心超、甲状腺、腹部及妇科B超无殊。骨穿涂片：嗜酸性粒细胞增多占33%；未行活检。予哌拉西林他唑巴坦＋阿奇霉素抗感染无好转，为明确肺内病灶性质收入院。
既往史：湿疹、过敏性皮炎10余年，中药治疗。此次发病后当地皮肤科考虑淀粉样变，予奥能、喜疗妥外涂及曲尼司特口服。3年前发现嗜酸性粒细胞增多，具体不详，也未诊治。否认鼻炎、鼻窦炎、哮喘史，否认生食牛羊肉、鱼虾蟹史。
个人史：从事塑料压制工作，工作单位紧邻炼铝矿厂，否认吸烟史。
二、入院检查（ 2016-9-6 ）
体格检查：T 36.8℃，R 18次/分，Sp02 97%（不吸氧），双肺未及明显干湿啰音。背部及四肢见皮肤增厚、脱屑伴色素沉着，伴瘙痒双侧颈部、腋窝、腹股沟可及多枚肿大淋巴结，质韧，活动度稍差，无压痛，较大者约2*1cm。
实验室检查：
血常规：WBC: 24.85X10^9/L；Eos%: 64.0%；Eos: 15.9X10^9/L
hsCRP:2.7mg/L；ESR:42mm/H；PCT: 0.06ng/mL
寄生虫（全套）抗体、隐球菌荚膜抗原、G试验：均阴性；T-spot 0/0
细胞免疫：CD4/CD8: 6.3；CD4: 2850cells/uL；CD8: 450cells/uL
IgG: 28.29g/L；IgA: 2.75g/L；IgM: 9.76g/L；IgE: 764IU/mL
CEA、ANCA、血管紧张素转化酶、血钙：正常
血气分析（不吸氧）:PaO2 83.0mmHg
辅助检查：
9-5中山胸部CT：双肺弥漫磨玻璃密度斑片影及小结节影，双侧颈根部、腋窝、纵隔多发淋巴结肿大；与8-22外院胸部CT相仿。
肺功能：通气功能基本正常，一氧化碳弥散量轻度减低，支气管舒张试验阴性。
心超：未见异常
三、临床分析
病史特点：患者女性，年龄较轻，亚急性病程，以咳嗽、气促为表现，伴浅表淋巴结肿大，胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影和粟粒样微小结节。无发热、咯血。嗜酸性粒细胞显著增多，其他炎症标志物基本正常，结核、隐球菌和其他真菌、寄生虫等病原学检查，以及自身抗体均阴性。既往湿疹、过敏性皮疹10余年，嗜酸粒细胞增高3年。间隔数周随访CT示肺内病灶变化不大，抗感染效果不佳。初步考虑以下几种疾病：
1.寄生虫感染：嗜酸性粒细胞显著升高常为其重要特点。根据寄生虫种类不同如肺吸虫、血吸虫等，影像学上肺部可呈现不同表现，游走性斑片渗出影、“虫体移行征”如隧道样病变、粟粒样微小结节、气胸或胸腔积液等，常有生食鱼虾史。本例嗜酸性粒细胞明显升高，需考虑寄生虫感染，但寄生虫抗体等其他证据多不支持。
2.特发性嗜酸性粒细胞性肺炎：一种病因不明的变态反应性综合征，近半数有过敏史，起病较缓，常有干咳、低热、盗汗、呼吸困难等，肺浸润影无游走性，主要分布在两肺外侧和上中肺野（肺水肿反转征），HRCT表现为实变影、磨玻璃影等，肺泡灌洗液或肺组织中Eos增高（常＞6%），伴或不伴外周血Eos升高。患者肺部磨玻璃影伴Eos升高，需考虑该病可能，但患者无发热、双肺病灶弥漫不符合。
3.Churg-Strauss syndrome：又称变应性肉芽肿血管炎，三大特征为哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎，临床经过可分为3个阶段：过敏性鼻炎和哮喘、嗜酸性粒细胞浸润性疾病、小至中等血管的系统性血管炎；常MPO-ANCA阳性。本例外院MPO阴性，既往无鼻炎病史，为不支持点。
4.过敏性肺炎：可急性、亚急性起病，急性型可出现干咳、发热、明显的呼吸困难，CT表现为两肺弥漫的磨玻璃影或广泛的实变影，中下肺为主。亚急性临床表现较轻，为咳嗽和呼吸困难逐渐加重；IgE和血Eos一般正常。本例随访CT肺内病灶变化不快，不支持过敏性肺炎。
5. 原发性嗜酸性粒细胞增多症：常Eos＞1.5*10^9/L，可存在Eos升高相关气管损害，骨穿可见异形的嗜酸性粒细胞增多。患者嗜酸性粒细胞明显增多，伴多发淋巴结肿大、脾大应警惕血液系统恶性疾病可能；外院骨穿未见形态异常，肿瘤依据不足，入院后应重复骨穿+活检进一步除外。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
1、多处病灶活检
9-7 支气管镜+肺活检：各级支气管管腔通畅，灌洗液培养阴性。TBLB示肺组织内纤维组织增生，伴较多淋巴细胞浸润，散在少量异型大细胞。免疫组化：Langerin（部分+），CD1a（+），S-100（+），符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）。
9-8 骨穿+活检：Eos增生较明显，约占粒细胞比例的60%，大部分为中晚幼粒细胞，细胞形态未见明显异常，未见恶性依据。
9-9 右侧腹股沟淋巴结活检：部分淋巴结结构存在，淋巴组织增生伴窦组织细胞增生，倾向炎性病变。免疫组化结果符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
9-13 皮肤活检：送检皮肤组织，皮下皮肤附属器及小血管周围淋巴结细胞浸润，表皮内及真皮浅层可见多簇组织细胞增生。结合免疫组化符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
2、初步诊断和治疗：考虑朗格汉斯细胞组织细胞增生症（多病灶），继发性嗜酸性粒细胞增多，9-13开始予以甲强龙40mg qd*5d，之后复查嗜酸性粒细胞明显下降。
3、转中山医院血液科继续治疗
9-21 PET-CT:考虑为朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及纵隔、双侧腋窝、腹盆腔和腹股沟淋巴结；双侧颈部、锁骨区淋巴结以及双侧腮腺累及可能；两肺弥漫性病变较2016-9-5本院CT所示明显好转。转至血液科（血液科会诊后考虑多部位累及，建议进一步化疗）。
9-21 开始克拉屈滨化疗，共6个疗程，2017-2-13 结束。肺内病灶完全吸收，皮肤病变明显改善，肿大淋巴结减少、缩小。
目前皮质激素改为口服并逐渐减量。现甲泼尼龙片（美卓乐）8mg qd口服治疗，继续随访中……
注：2017-2-13 完成克拉屈滨化疗6程，复PET/CT:两肺正常，全身淋巴结显著缩小，代谢减低。
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断
1、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（肺、淋巴结、皮肤）（Langerhans Cell Histiocytosis, LCH）
2、继发性嗜酸性粒细胞增多
诊断依据
青年女性，皮疹、嗜酸性粒细胞升高多年，未正规诊治，此次入院以咳嗽、气促为主，伴多发淋巴结肿大，双肺弥漫病灶，皮肤、淋巴结、肺等多部位活检提示朗格汉斯细胞组织细胞增生症，Langerin（+）,CD1a（+），S-100(+)，皮质激素及克拉屈滨化疗后，双肺病灶消失、淋巴结缩小和代谢减低，皮肤病变明显改善，反映临床治疗有效，故本病诊断明确。
六、经验与体会
肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH），CT影像学上酷似部分肺部感染表现。患者肺部病灶伴嗜酸显著升高，需警惕寄生虫感染，但该患者双肺弥漫性病变，伴有多发淋巴结肿大、全身多处皮肤增厚、脱屑伴色素沉着，且寄生虫抗体阴性，不支持寄生虫诊断。
PLCH是罕见疾病，如果早期诊断和及时治疗，可以显著改善患者愈后。PLCH各期的CT表现不同，早期表现为双肺内广泛分布的细支气周围渗出的小斑片影、磨玻璃影和小结节影，部分也可融合成大片状。中期疾病进展，结节数目增加、空洞性肉芽肿形成，并出现纤维疤痕，表现为结节合并小环样状、小囊状改变。早、中期患者进行积极治疗和或停止吸烟，肺内病变可有吸收，部分可痊愈。晚期肺内纤维化程度逐步增高，CT可表现为大小不等囊状影及纤维条索影，其囊状影形态呈圆形、类圆形，成为不可逆病变。
LCH诊治疾病过程中不应只局限考虑肺内病灶，需考虑全身性疾病引起继发改变，若多部位累及时，尽可能取活检，以明确各部位病灶性质。
上海中山医院感染病科
特需、专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊（东院区：斜土路1609号）
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
专家门诊（西院区：医学院136号）
潘珏主任医师：周一下午、周三上午、周四上午
感染病科普通门诊（西院区：医学院136号）
周一至周五全天
肺外结核专病门诊（西院区：医学院136号）
周一、周三、周五下午
复旦大学附属中山医院简介：
每周一晚
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图文编辑：小小牧童