湖北日报：以群众幸福指数 衡量医保工作成效——湖北省医保局多措并举为民健康保“价”护航
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以群众幸福指数
衡量医保工作成效
——湖北省医保局多措并举为民健康保“价”护航
湖北日报3月26日10版
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2月25日上午，家住黄陂的曹女士到武汉大学中南医院进行新冠病毒核酸检测。缴费时，她发现检测价格又降了。既惊又喜的她感言：“真没想到如此迅捷。”
降价52元，降幅39%。近日，省医保局联合省卫健委印发《关于再次调整新型冠状病毒检测项目价格的通知》，宣布1月15日起，全省核酸检测项目最高限价由每人每次132元调整至80元。这已是湖北第3次下调新冠病毒检测项目价格。
从积极构建湖北特色医保制度框架，到持续深化医保重点领域改革，从统筹推进疫情防控和医保事业发展，到精准实施医保扶贫政策，我省医保部门坚持以人民为中心，全力保障人民群众基本医疗权益，让群众看病负担有效减轻，群众就医更加便捷，为我省“建成支点、走在前列、谱写新篇”贡献医保力量，成为全省医保系统坚定不移的工作主线。
建架构
不断完善全省医疗保障制度体系
深化医疗保障制度改革是党中央、国务院作出的重大战略部署，事关经济社会发展大局。2020年12月4日，省委省政府正式印发《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》，明晰了深化医保制度改革的“湖北方案”，绘就了未来5到10年湖北医保改革蓝图，即 “1+4+2”改革总体框架。
● 明确一个改革目标 ●
到2022年
医疗保障制度覆盖面进一步扩大，做到应保尽保；基本建立与疾病预防控制体系改革和公共卫生体系建设相衔接的重大疫情医疗救治费用保障机制；
到2025年
基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型；
到2030年
全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协调发展的多层次医疗保障制度体系。
● 建立四个机制 ●
完善公平适度的待遇保障机制
健全稳健可持续的筹资运行机制
建立管用高效的医保支付机制
健全严密有力的基金监管机制
● 加强两个支撑 ●
协同推进医药服务供给侧改革
优化医保公共管理服务
目前，全省城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度已经建立。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系正逐步形成。基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，在满足人民群众基本医疗保障方面发挥了重要作用。
带量采
百姓用上质优价廉“放心药”
“药品便宜了！”这是许多患者近年来最深切的感受。
两年来，湖北省按照确保质量、确保供应、确保使用、确保回款“四确保”要求，推进药品和耗材集中带量采购制度改革在全省落实。
全面执行国家药品集中带量采购政策
国家先后组织开展四批药品集中带量采购，中选的157个品种，平均降幅53%，最高降幅达96%。其中，前三批已在全省落地执行，第四批将于4月底前执行。按我省约定采购量计算，可节约全省患者药品费用18亿元。
积极开展省级药品耗材集中带量采购
完善全省联盟采购机制，公布首批药品采购目录和实施细则。全省首批33种药品集中带量采购，最高降幅96%，平均降幅37%，节省药品费用近4亿元。
在武汉市试点开展头孢类抗生素药品集中带量采购，39个中选品种与全国最低价相比，平均降幅32%，最高降幅93%，预计降价金额8.45亿元。
率先组织对试点扩围的第一批25个品种进行竞价续约，引入新过评品种竞价续约，平均降幅达到50%，让价格在市场充分竞争下更合理，为常态化续约工作探索了很好的路径。
在全省组织首批医用耗材集中带量采购，冠脉扩张球囊、一次性精密输液器、医用胶片3类医用耗材平均降价85%，冠脉扩张球囊降价96%，预计共节约6.5亿元。
药品耗材带量采购不仅减轻了群众医疗费用负担，还促使企业间竞争转为公开透明的产品质量和成本竞争，从根本上改善了医药行业生态环境，规范了诊疗行为。同时，我省医保、医疗、医药相关部门共同推进，在药品供应保障、流通配送和使用监管等方面各司其职又整体联动，确保群众买到质优价廉“放心药”。
抗疫情
助力疫情防控取得决定性成果
疫情期间，在人民群众健康遭遇威胁的关键时刻，湖北省医保局坚决贯彻党中央国务院决策部署，深入落实省委省政府工作要求，积极主动参与抗疫斗争，在全国率先出台“两个确保”政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治，全力保障疫情防控工作大局，为全面打赢疫情防控阻击战筑起坚实的医疗保障“防线”。
兵马未动，粮草先行。疫情初期，省医保局及时向医疗机构提前预拨上半年总额预算资金，全省共预拨专项救治资金30.48亿元，预拨2020年上半年总额预算资金116.53亿元。有充足的医保基金做支撑、做后盾，定点救治医院心无旁骛，全力投入患者救治。
打好疫情防控保障“组合拳”
第一时间将火神山、雷神山等医院纳入医保定点，第一时间将新冠肺炎药品服务全部临时纳入医保支付范围，第一时间将确诊和疑似患者治疗期间的核酸、抗体检测费用纳入医保支付范围，第一时间对防治诊疗指南药品和医疗服务检测项目开通绿色通道，实行先挂网后审核、先试用后申报。第一时间启动新冠病毒相关检测试剂盒集中采购工作，核酸和抗体试剂盒价格分别下降81%和72%，截至去年底共检测3464.74万人次，全省节约检测费用24亿。及时新增一批疫情防护类医疗服务价格项目，临时将非新冠患者核酸、抗体检测项目纳入医保支付范围，减轻参保群众检测费用负担。建立应急价格监测日报机制，有效保障防疫药品和用品市场价格稳定。
大力优化疫情期间医保服务效能
紧急建成全省互联网医保服务平台和智慧医保APP，配套出台医疗服务价格和医保支付政策。完善重症慢病保障措施，扩大定点药店至1676家。简化转诊手续，延长门诊慢病处方药量，建立“社区+街道+职能部门+药店”联动机制。各级医保经办机构确保疫情期间服务不断、标准不降，做到“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”。助力疫情防控常态化下企业复工复产，切实减轻企业负担，全省职工医保单位缴费减缓征53.19亿元，惠及企业21.56万户。
树牢常态化精准防控意识
出台医疗保障疫情防控应急预案，“晴天带伞”“撑伞避雨”“打伞干活”“修伞补强”，不断完善常态化精准防控和局部应急处置相结合的工作机制，稳定疫情期间行之有效的防控措施。
助脱贫
确保贫困人口基本医疗有保障
“医保扶贫”不是一句口号，而是脚踏实地的民生政策。
2020年，湖北省医保局将经动态调整后的562.77万建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保障范围，实现了“照单全收、不落一人”的目标。严格执行贫困人口“县域内、政策范围内”医疗保障，全面落实医保倾斜待遇。全省17个市州均已实现贫困人口市域内医疗费用报销“一站式服务、一票制结算”，在就医地解决医保报销问题，切实解决贫困人口医疗保障方面的操心事、烦心事、揪心事，全力巩固医保扶贫成果。
2020年，贫困人口普通门诊、门诊大病慢性病和住院共计1503.33万人次，减轻贫困人口医疗费用负担94.65亿元，全面实现贫困人口基本医疗有保障的目标。
严监管
守好人民群众的“保命钱”
医保基金是老百姓的“保命钱”“救命钱”，国家每年投入大量财政资金支持，为的就是让更多老百姓看得起病、住得起院，不断增强人民群众的获得感与幸福感。
然而，医保基金也成为某一小部分人眼中的“唐僧肉”。由此滋生的“小病大治”“疗养住院”“赖床不走”“欺保骗保”等行为，不仅造成了医疗资源的浪费，更给医保基金的平稳运行增加了风险，最终损害的是广大人民群众的切身利益。
湖北省医保局在全省开展打击欺诈骗保专项治理，打出了“优机制、建队伍、提能力、强监管”的专项治理“组合拳”，综合治理成效在全国排名前列。
首创专家监督员制度，聘用100名医保基金专家监督员，参与医保政策、规章制度、协议文本的制定、咨询，提供违法违规行为举报线索，协助案件查处等；健全引入第三方监管工作机制，提高基金监管专业性；深化医保基金监管“两试点一示范”试点工作，孝感医保基金诚信建设试点走在全国前列；襄阳基金监管方式创新试点进入第一方阵，推动黄石、荆州、恩施医保基金片区监管试点经验，按照破除地方保护、共享行业资源、检查执法回避的原则，探索出片区医保基金监管新路，努力构建横到边、纵到底的医保基金监管体系。
2019年以来，共查处违法违规定点医药机构6.78万家，追回医保资金约18亿元，重复收费、串换项目、分解项目、过度治疗等违规行为有所遏制，有力促进了医疗机构规范诊疗行为。
抓试点
推进医保支付方式改革
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、保障参保群众权益方面发挥着重要作用，是引导医疗资源合理配置、助推医疗卫生体制改革的重要杠杆。
省医保局坚持试点先行、典型示范，深入推进武汉市DRG国家试点工作。积极推荐宜昌、荆州列为DIP国家试点，确定十堰、黄冈等地为DIP省级试点地区，遴选应城市、黄梅县、鹤峰县等开展县域医共体支付方式综合改革试点，扎实推进支付方式改革试点工作，引导医疗机构主动规范诊疗行为。
为促进合理用药，合理降低医药费用，我省把15个用量大、价格贵、疗效不明显的重点监控药品一次性全部调出医保药品目录。通过集中议价方式，使重点监控药品采购价格平均下降40%，最高降幅63%；采购量平均下降87%，采购金额平均下降85%，最高降幅94%，截至去年底，采购数量排名前十的药品中已没有重点监控药品，有效减轻了患者负担，提高了基金使用效益。
及时落地执行国家新版医保药品目录，新纳入119种药品，调出29种药品，目录内药品达2800种。对谈判用药自付比例、管理方式进行修订完善，打通了门诊、药店购药“双通道”，将药品配备使用情况纳入医保协议管理，确保谈判药品全面落地。
近两年，积极推荐我省药品纳入国家基本医保药品目录备选范围，共8种药品成功纳入国家医保药品目录。建立新增诊疗项目动态调整机制，完善医疗机构医药制剂纳入医保支付等医药服务管理措施，进一步提高基本医保药品保障能力和水平，更好地满足广大参保人的基本用药需求。截至去年底，我省医保药品采购金额达197.68亿元，占所有采购药品总金额的73%。
提待遇
稳步高医疗保障水平
全面做实城乡居民医保市级统筹
全省17个市州均于2021年1月1日起全面实施市级统筹，市（州）统筹区范围内实现政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统、基金管理“五统一”，既增强了制度公平性，城乡居民公平享受同等的基本医疗保险待遇；又提高了基金共济能力，实现基金统收统支，增强了基金抗风险能力；还提升了管理服务效能，实现一体化经办，使参保群众就医报销更加便捷，人民群众医疗保障获得感、幸福感进一步增强。
全面推进生育保险和职工医保合并
实施统一征收经办，有效提高经办效率，降低管理成本，提升基金互济能力，扩大参保覆盖面，提高保障效能，切实维护好参保职工合法权益。
出台加强和改进参保工作实施意见
从参保扩面、参保缴费、待遇衔接、清理重复参保、财政补助资金管理等多个方面，对建档立卡贫困人口、大中专学生、新生儿、退役军人、新就业形态从业人员等多类人群进行规范，补齐短板精准施策，切实解决实际工作中常见的参保有关问题。
将糖尿病、高血压纳入门诊用药保障
全省17个统筹地区都将糖尿病、高血压纳入门诊用药保障，让群众享受到政策红利，惠及全省约1500万患者。截至2020年底，全省“两病”门诊用药保障待遇受益人次142.52万，其中高血压116.98万人次、糖尿病25.55万人次，医保基金共计支出3528.95万元。
优服务
让群众看病报销更便捷
报销是否便捷，是影响百姓就医体验的重要因素之一，完善医保异地就医费用直接结算，提升医保报销便捷化程度，降低就医垫资压力，成为参保人关注的热点。
通过建立省内异地就医预付金制度，开通微信小程序和省政务网办理异地备案，优化异地就医住院费用直接结算办法后， 2020年，省医保局着力解决群众“急难愁盼”问题，指导宜昌市开展异地门诊费用直接结算试点，目前已上线运行。据统计，2020年全省异地就医住院费用直接结算47.62万人次，医疗总费用122.04亿元。细化措施解决票据遗失报销问题，进一步实现了医保经办法治的尺度和解难的温度有机融合。
大力推进信息化标准化建设，夯实医保智能服务技术基础，一方面，升级改造现有医保业务系统，对接“国家医保APP”“鄂汇办”等服务平台，为群众提供医保信息查询服务。同时，大力推广医保电子凭证激活应用，全面落实15项医保信息业务编码贯标工作，不断推进省级医保信息平台建设，以期满足群众对全面便捷医保服务的需求。
全省医保系统还切实提高经办服务水平，建立医保经办管理服务事项清单制度，统一10类28项清单和服务指南，大力推进医保经办“互联网+政务服务”改革，联合相关部门实现“一网通办”“一窗通办”“一事联办”“跨省通办”，让参保群众办事更加便捷高效。大抓全省医保经办机构行风建设，开展规范经办机构审核结算专项治理，制定关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案，提高经办服务适老化程度。
此外，全省加强基层医保经办力量。采取“县管乡用”方式，由县（市、区）医保服务中心统一派员承担乡镇（街道）医保服务工作，打通医保服务“最后一公里”。
岁月不居，时节如流，唯有奋斗，方能不负使命。一串串不断变化的数字，是深化医保制度改革推进的“成绩单”；一张张居民发自内心的“表情包”，则是衡量医保惠民成效的“晴雨表”。
“十四五”开局之年，全省医保系统将紧密结合党史学习教育，紧扣医保高质量发展主题，紧盯深化医保改革主线，紧抓医保为人民健康服务主责，以“拼”“抢”“实”的状态和作风做好各项工作，确保“十四五”开局迈好第一步、见到新气象，以优异的成绩献礼建党100周年。
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出品 | 湖北省医疗保障局
编辑 | FYC
审核 | 易保
来源 | 湖北日报