探案： 野外游玩兴致高，发热皮疹真烧脑
作者：黄英男、金文婷
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男，43岁，江苏人；2015-10-27入院
主诉：发热伴全身酸痛8天、皮疹1天
现病史：2015-10-20 开始出现发热，Tmax 39.4℃，伴畏寒、全身酸痛、乏力、纳差，自觉左侧腹股沟区疼痛，局部可及2cm大小肿块，伴触痛，否认咳嗽咳痰、腹痛腹泻、盗汗、头痛、关节疼痛等。
10-22 外院血常规：WBC6.69*10^9/L，N88.1%，Eos2.7%；CRP 20.6mg/L；予头孢替安2g qd+地塞米松5mg qd治疗2天后仍发热。
10-24 胸片无殊 。改用头孢硫脒治疗2天，仍无明显好转；
10-26 复查血常规正常；CRP 38mg/L；PCT 0.324ng/ml；肝功：ALT220U/L，LDH1434U/L；腹部彩超无殊。当日患者出现全身散在皮疹，无明显瘙痒。次日至院感染病科门诊，因每天仍持续高热39.5-40.5℃，伴四肢肌肉酸痛，为明确病因，收治入院。
既往史和个人史：既往体健。否认慢性病史、传染病史及手术史；否认生食史及疫区驻留史。本次发病前数天，单位组织在苏州野外拓展训练。
二、入院检查（ 2015-10-27入院）
体格检查
T 37.8 ℃，P 68bpm，R 20bpm，BP 124/76mmHg 精神尚可。全身皮肤见散在淡红色斑丘疹，以躯干部、双下肢为主。双侧腹股沟区可及数枚肿大淋巴结，较大者位于左侧约4.0×2.0cm，质韧，活动度可，伴触痛明显。左侧腘窝局部红肿，中有黑色痂皮。心肺、腹部（-）
实验室检查
血常规：RBC 4.52X10^12/L，PLT 182X10^9/L，WBC 7.67X10^9/L，N 75.0%，E 0.0%，中幼粒细胞1.0%，晚幼粒细胞 1.0%，偶见异淋；
ESR 6mm/H；hsCRP 39.5mg/L；PCT 0.31ng/mL；铁蛋白>2000.0ng/mL；IgE 260 IU/mL；
肝功能：TB/CB 8.1/4.8μmol/L，ALT/AST251/203U/L；肝炎标志物（-）
血培养*2次：阴性；血涂片找疟原虫：（-）；肺支原体抗体、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原均（-） ；TB T-SPOT A/B: 0/0。
病毒抗体：CMV、RVIgM（-），HSV IgG（-）；弓形虫、CoxVB、EBV IgG/IgM（-）；
ANA、ANCA （-） ；肿瘤标志物均阴性。
辅助检查
浅表淋巴结彩超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大（右侧32×9mm，左侧40×11mm，CDFI见较丰富分支状血流）；双侧腘窝未见明显肿块回声。
心超：未见异常。
腹盆增强CT：左肾崎胎瘤；后腹膜未见肿大淋巴结。
头颅增强MRI：右侧上颌窦囊肿。
三、临床分析
患者中年男性，野外活动后出现高热，伴全身酸痛、皮疹、腹股沟淋巴结肿大，外周血见少量幼稚细胞及异型淋巴细胞，肝功能异常；常规抗感染效果不佳；下肢皮肤有焦痂，疑似虫咬。初步考虑以下疾病：
感染性疾病：
恙虫病：由恙螨传播恙虫病东方体引起，可表现为发热、皮疹、局部焦痂、淋巴结肿大、外周血异型淋巴细胞、肝损等。外斐试验、血/焦痂处组织PCR、皮肤活检免疫荧光有助于诊断。
斑疹热群立克次体感染：由蜱虫或螨传播，包括伤寒、非洲、小蛛及帕氏立克次体等，均可表现为发热，皮疹，局部焦痂，淋巴结肿大，肝损等。落矶山斑疹热由蜱传立氏立克次体导致，但主要症状为发热，头痛，皮疹，多不伴焦痂，可伴多系统损害，症状较重，可危及生命。血/焦痂处组织PCR，皮肤活检免疫荧光有助于诊断。
莱姆病：由蜱传播伯氏包柔螺旋体引起，可表现为发热，全身酸痛，淋巴结肿大，但叮咬处有特征性移行性红斑伴播撒，多伴有多发关节疼痛肿胀。血清学检测有助于诊断。
传染性单核细胞增多症：本病也可有发热，皮疹，淋巴结肿大，外周血异型淋巴细胞，但本病为唾液或飞沫传播，患者多为儿童，多有EBV抗体及嗜异性凝集试验阳性。
其他病毒疹：麻疹，登革热等病毒感染均可表现为发热伴皮疹、淋巴结肿大，但尚有其他临床特征，如白细胞下降，淋巴细胞比例升高，麻疹粘膜斑/伊蚊叮咬史等。血凝抑制试验以及ELISA检测特异性IgM抗体有助于诊断。
疟疾：旅行归来发热的最主要病因，但患者旅行处并非疫区，发热无间歇性或周期性，肝脾不大，可行血涂片找疟原虫及免疫学检查以明确。
血液系统疾病：
本病也可表现为发热，皮疹，多发巴结肿大，外周血可见异淋、幼稚细胞，必要时可行骨穿、淋巴结活检或PET/CT以明确。
药疹：
患者起病后外院曾应用抗生素，此后出现的发热皮疹不除外药疹可能，但患者皮疹无瘙痒，血嗜酸性粒细胞不高，停药后无消退迹象，不支持药疹诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
患者左侧腘窝处结痂，追问病史，10-18野外游玩时被虫咬伤，当时局部红肿、轻度疼痛、瘙痒不适，局部搔抓，后未予重视。
考虑恙虫病东方体/立克次体可能大，联系上海CDC外送立克次体抗体检测。
10-28起予米诺环素抗感染，辅以保肝等对症治疗。
10-30（治疗2天后）体温迅速转平，皮疹逐渐消退，复查CRP、肝酶下降。
10-30 入院时外送立克次体抗体检测结果回报：阴性。
11-06 外周血异型淋巴细胞：未见。
11-06 复查彩超：腹股沟淋巴结明显缩小，右侧16 × 7mm，左侧19 × 7mm，未见彩色血流。
11-07 患者体温平、肝酶、CRP降至正常，皮疹消失，停抗感染，予以出院。
治疗后再次外送立克次体抗体检测结果回报：阴性。
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
恙虫病或蜱传斑疹热群立克次体感染？
诊断依据：
患者野外旅行后出现持续发热、皮疹、局部焦痂、淋巴结肿大、外周血白细胞计数正常，淋巴细胞不升高，肝功能异常，不伴明显关节肿痛，病毒抗体阴性，一般抗感染治疗无效，米诺环素效果明显，诊断考虑恙虫病或斑疹热群立克次体感染可能大。查阅国内外文献，恙虫病患者有报道外周血见异型淋巴细胞，而斑疹热群立克次体感染者鲜有此类报道。故本例倾向于恙虫病诊断，但是尚不能完全除外是蜱传感染可能，包括蜱传立克次体或人粒细胞无形体病等。
Pediatr Neonatol. 2009 Jun;50(3):96-101. Clinical manifestations, laboratory findings and complications of pediatric scrub typhus in eastern Taiwan. Jim WT1, Chiu NC, Chan WT, Ho CS, Chang JH, Huang SY, Wu S.
六、经验与体会
我国幅员辽阔，各类虫媒性疾病众多，既往虫媒病多为林区、农村地区的地方病；近年来随着城市居民野外运动增多，城市医院接诊虫媒性疾病逐渐增多，需引起重视。随着人们活动范围的日益增大，旅行前疾病预防，以及旅行归来发热诊治的需求越来越多。
恙虫病东方体为东方体属，其与立克次体属，埃里克体属，科克斯体属同属于立克次体科。外斐试验是立克次体诊断最经典的方法，成本低廉，但特异性差；ELISA特异性高，但不能确定种属；PCR法可鉴别种属，具有重要诊断意义；多位点序列分型与全基因组测序是立克次体基因诊断与分型较为可靠的新方法。当然本例也不完全除外是蜱传感染可能，其病原体更为复杂，可包括立克次体或人粒细胞无形体病等。
地方病的意义正在逐渐削弱，患者数量亦在增多，大型三甲医院疾病谱越来越宽，而实验室及微生物诊断方法并未相应进步：或是无新技术可用，或是新技术仍局限于科研用途而并未造福患者。积极推广新技术，倡导研究机构与医院合作，值得关注和重视。
上海中山医院感染病科
特需、专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊（东院区：斜土路1609号）
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
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潘珏主任医师：周一下午、周三上午、周四上午
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周一至周五全天
肺外结核专病门诊（西院区：医学院136号）
周一、周三、周五下午
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图文编辑：小小牧童