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《自然》子刊:高血压的4大突破性进展!控制血压,任重而道远

医学新视点 医学新视点 2024-01-14

▎药明康德内容团队编辑


2023年,高血压治疗迎来不少好消息,但仍有部分高血压患者的血压控制不佳,高血压治疗仍任重而道远。


近日,Nature Reviews Nephrology发表年度回顾,盘点了2023年高血压治疗的关键性进展,以及对不同类型高血压的新认知,以期为临床高血压治疗提供参考。


截图来源:Nature Reviews Nephrology

主要亮点


  • 智能可穿戴无袖带血压设备存在检测数据不准确的问题,对这类设备检测结果进行标准校验是有必要的,以避免误导性测量结果,发挥其更大潜力


  • RNAi疗法zilebesiran可有效降压,效果维持长达6个月


  • 10年随访数据显示,超声肾交感神经消融术对难治性高血压患者有一定疗效


  • 绝经后女性仅使用雌激素的激素替代疗法,在最短时间内非口服低剂量雌激素与最低的高血压风险相关


过去的一年里,两款新药在治疗难治性高血压方面表现出具有潜力的前景,分别是抑制醛固酮合酶抑制剂baxdrostat和靶向双重内皮素受体的口服小分子药物aprocitentan。但患者的依从性问题影响了血压控制效果,多数患者无法连续用药或偶尔服药,甚至自行停药。2023年,高血压临床预防和治疗在4大方向上取得了部分实质性进展,或有助于解决该问题。


智能可穿戴设备检测血压



患者对降压治疗依从性较差的很大一部分原因在于日常体感高血压=无症状。不使用充气袖带,开发智能可穿戴设备来检测血压变化,或有助于提高患者对高血压的认知,以提高其治疗依从性。目前,相关设备已经有上市或正在开发中,但需要使用国际标准进行较验,以确保检测结果的准确性。


2023年一项研究指出了无袖带器械的局限性,这项研究纳入41例患者,对比了无袖带设备和动态血压测量仪测量的结果差别,发现无袖带设备可准确测量日间血压,而非夜间血压。针对3例高血压患者的进一步跟踪随访发现,无袖带设备无法检测到患者用药后血压的变化情况。未来,使用经过校验的可穿戴设备需要更长时间来获取脉搏血压的数值,并借助人工智能和机器学习能力,或有望为临床高血压管理带来创新变革。此外,随着这类器械使用的增加,临床上需要加强相关患教工作,如解释说明全天血压正常波动的意义和高血压的定义。


▲日常生活中血压波动很大(图片来源:参考文献[1])

(橙色:平均动脉压;蓝色:心率)


改变每日用药频率,延长用药间隔周期



改变每日用药频率,也是改善血压控制的方式之一,2023年在这方面取得了重大进展。Zilebesiran是一种靶向肝脏AGT合成的研究性RNA干扰治疗药物。在一项针对高血压患者的1期研究中,zilebesiran单次皮下给药可使血清血管紧张素原(AGT)和血压持续24周剂量依赖性降低。这意味着,高血压患者以后可能只需要每6个月用药一次,即可有效控制血压,将大大提高患者治疗依从性。治疗的6个月期间最常见的药物相关不良事件(≥5%的患者)为注射部位反应和高钾血症,且多为轻度和一过性。研究者未观察到患者肾功能或肝功能的临床相关变化。相关研究结论仍需要在更大的研究队列中得以证实。


微创手术长效降压



经导管肾交感神经消融术(RDN)治疗高血压也带来了较好的效果。2023年一项研究报告了66例难治性高血压患者接受RDN治疗9年的随访数据,结果显示,相比于基线时,患者动态血压持续降低,其中收缩压降低(-12±2)mmHg,舒张压降低(-9±13)mmHg,均P<0.0001。同时,患者降压药用药数量减少,且无证据表明RDN治疗会对肾功能造成不利影响。类似地,DEFINE研究纳入2746例高血压患者,研究结果显示,RDN治疗3年后,患者诊室血压和动态血压均降低,与基线时使用的降压药数量和类型无关。

治疗高血压,预防胜于治疗



治疗高血压最理想的方式并不是对症治疗,而是积极预防。在已知具有相关风险因素的人群中,如绝经后女性,采取针对性的二级预防策略,有助于最大限度地预防高血压的发生。


尽管激素替代疗法(HRT)有望消除绝经后高血压风险增加,但主要临床试验的结果并不尽人意。HRT疗法对血压的影响尚不明确,关于最佳给药途径、HRT类型和治疗时间等问题仍有待解决。2023年,一项基于人群的大型队列研究探讨了仅有雌激素的HRT对高血压风险的影响,解答了上述部分问题。研究结果显示,在112240例仅使用雌激素的HRT的女性中,口服给药与经皮给药相比,高血压风险增高约14%,且无论给药途径和制剂有何变化,随着HRT的持续时间和雌激素剂量的增加,高血压风险也增加。此外,仅口服雌激素HRT的年轻女性(年龄约50岁)高血压风险最高。尽管该研究受到数据使用限制,以及缺乏非雌激素随机对照,但从研究结果来看,在最短时间内给予最低剂量非口服雌激素与最低高血压风险相关。


但部分临床前动物研究等结果与上述研究结果相佐,临床前研究提示雌激素有益于心血管健康。这一互相矛盾的结果带来了新的疑问,究竟哪些问题临床尚未研究清楚?与年龄相关的其他途径变化是否会抵消雌激素的作用?若可以抵消,那么这些途径对有针对性的恢复雌激素,接受HRT女性是否具有保护作用?


2023年,有研究发现女性肠道菌群失调与原发性高血压之间存在关联,但男性中无此关联。这一研究结果提示,肠道菌群可能会以性别特异性的方式影响高血压的发展和治疗反应。另有一项为期15年随访的前瞻性队列研究报告了女性在罹患高血压前后,免疫细胞谱存在显著差异。这些研究均表明,我们需要采取多学科的方式了解高血压病因,并为这种复杂的疾病制定行之有效的预防措施。


小结



20世纪80年代早期,肾素-血管紧张素系统抑制剂的发现,显著降低了高血压相关死亡率。2023年的这些新进展,或许意味着新疗法将带来高血压治疗和预防的新突破,让我们共同期待。


点击文末“阅读原文/Read more”,即可访问Nature Reviews Nephrology官网阅读完整论文。


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参考资料

[1] Denton, K.M. Progress towards improving blood pressure control.Nat Rev Nephrol (2023). https://doi.org/10.1038/s41581-023-00798-7


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